Transcription

• Speaker #0

  Super Docteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Le podcast qui vous transmet les recommandations de bonne pratique et les résultats des grandes études qui vont changer vos habitudes. Super Docteur, c'est la découverte de méthodes de soins innovantes et des interviews de soignants inspirants qui boosteront votre motivation. Un contenu court et pratique, chaque semaine, pour tous les médecins. Bonjour à tous et bienvenue dans Superdocteur, le podcast des médecins généralistes qui redonne de la noblesse à notre métier pour soigner mieux et différemment. Aujourd'hui, j'ai le plaisir de recevoir le docteur Alice Rafetin, infectiologue et coordinatrice du Centre de référence des maladies vectorielles à TIC de Paris et de la région Nord. Nous allons aborder ensemble un sujet qui cristallise les interrogations et parfois les tensions dans nos cabinets, la borreliose de Lyme. Dans cet épisode, nous allons passer en revue les nouvelles recommandations. publié par la HAS en février 2025. Manifestations cliniques, stratégies diagnostiques, places des tests sérologiques, indications de l'antibiothérapie et conduites à tenir devant les tableaux dits post-Lyme. L'objectif, clarifier nos pratiques, sortir de l'errance diagnostique et éviter à la fois les excès thérapeutiques et les négligences. Bonjour Alice.

• Speaker #1

  Bonjour Mathieu.

• Speaker #0

  Merci beaucoup d'être avec moi aujourd'hui. Est-ce que tu peux me rappeler s'il te plaît... La prévalence réelle de la borreliose de Lyme aujourd'hui en France.

• Speaker #1

  Alors ce qu'on sait, c'est qu'il y a plusieurs outils pour surveiller la maladie de Lyme sur le territoire. Et ces outils sont reproductibles d'une année à l'autre avec environ 50 000 à 60 000 cas par an. Ce qui fait une incidence de la maladie finalement qui est aussi entre 60 et 90 cas pour 100 000 habitants. Et ça a l'air d'être à peu près stable d'une année à l'autre avec parfois des variations selon la météo. puisque, évidemment, c'est une maladie transmise par les tiques et donc qui dépend beaucoup aussi de notre environnement.

• Speaker #0

  Très bien. Je te propose d'aborder directement la prévention avant d'attaquer la pathologie. Tu viens de me parler de la piqûre de tiques. Comment est-ce qu'on peut les prévenir ?

• Speaker #1

  Alors, tout d'abord, pour se faire piquer par une tique, il faut aller dans le lieu de vie des tiques. Alors, les tiques vivent souvent dans les forêts, dans les sous-bois plutôt humides, dans les tas de bois, dans les tas de feuilles, etc. Et donc, lorsqu'on sait qu'on va aller... Dans un environnement où potentiellement il y a des tiques, il faut se protéger et la protection principale se fait par les habits. Donc le port, par exemple, d'une chemise à manches longues, de pantalons. On peut aussi rentrer le pantalon à l'intérieur des chaussettes. Donc ça, c'est toutes les mesures qu'on peut prendre avant. Il existe aussi des répulsifs qui marchent très bien aussi contre les moustiques, comme par exemple l'IR3535, le DEET. Donc il y a certaines marques commerciales bien connues qui marchent aussi sur les tiques. donc qui peuvent servir à à s'imprégner au niveau des parties découvertes, le cou, la tête, les mains, éventuellement les chevilles. On ne met plus en revanche d'imprégnation au niveau des vêtements, parce qu'on sait que la perméthrine notamment peut avoir des effets secondaires au niveau de la peau, avec un effet cancérigène qui est aujourd'hui démontré, donc ça, ça ne se fait plus. Et donc ça, c'est tout ce qui représente les mesures primaires, donc avant d'aller s'exposer au tic. Quand on revient de sa balade en forêt ou en nature, dans les espaces verts, etc., il faut s'inspecter. Et donc pour s'inspecter, c'est tous les recoins de la peau. Et les tiques aiment beaucoup les endroits plutôt chauds et humides et les plis. Donc typiquement derrière les oreilles, le nombril, les aisselles, le pli des fesses, derrière le genou, etc. Et donc on peut regarder sous la douche. Dans le cuir chevelu, il ne faut pas hésiter aussi, si on a vraiment été très exposé, accueillir des champignons, etc. On peut se masser le cuir chevelu et si on sent comme une petite boule, demander à quelqu'un de regarder si c'est une tique. Et la tique s'enlève tout simplement avec un tire-tique ou à la rigueur une pince à épiler. Mais le plus important, c'est d'avoir un mouvement de rotation. délicatement, on dévisse la tique qui va donc s'enlever toute seule. Après, on désinfecte et on surveille. Et on surveille justement l'apparition du premier signe de la maladie qui est l'érithème migrant.

• Speaker #0

  On va y venir. Dans quel sens on la dévisse ?

• Speaker #1

  N'importe quel sens.

• Speaker #0

  Ah ok, très bien. Le rostre, il ne s'enfonce pas comme une aiguille d'une montre. Non,

• Speaker #1

  c'est vrai qu'on y trouve ça, mais là où tu as raison, c'est que c'est un rostre. Donc, c'est-à-dire que ça va s'enfoncer sous la peau un peu comme un éperon. Et donc, si on tire dessus, on risque de laisser les pièces piqueuses de la tique sous la peau. Alors si ça arrive, pas de panique, c'est pas grave, c'est juste que ça va faire un petit granulome réactionnel et ça va finir par disparaître exactement comme une épine qu'on n'arriverait pas à enlever sous la peau qui disparaît classiquement en 10 jours. Là c'est la même chose, la seule chose c'est que ça va gratter, potentiellement se surinfecter. Et donc si on peut tourner pour enlever ce fameux tic sans laisser les pièces piquées sous la peau, c'est quand même plus adéquat.

• Speaker #0

  Très bien, merci pour la précision. Tu viens d'aborder la clinique ? Est-ce que tu peux me parler de la présentation typique d'un patient atteint ? Quels sont les signes cliniques à reconnaître absolument ?

• Speaker #1

  Le premier signe clinique, surtout en médecine générale, c'est ce qu'on appelle l'érythème migrant. L'érythème migrant, c'est cette fameuse lésion sur la peau qui est de couleur, qui va de rouge à rouge. plutôt rose, parfois qui peut être un petit peu violacée également. La caractéristique, c'est que c'est une lésion qui ne fait pas mal et qui s'étend de jour en jour. Donc au début, ça va faire 5 cm, 10 cm de diamètre. Parfois, les diamètres peuvent atteindre 30 cm de diamètre. Et le côté assez impressionnant de la lésion cutanée, qui est complètement plane et qui ne fait pas du tout mal, avec finalement cette grande lésion, doit vraiment faire penser à l'héritage migrant. L'héritage migrant apparaît... plusieurs jours après la piqûre de tiques, jamais immédiatement après la piqûre de tiques. Quand on se gratte après une piqûre de tiques, que c'est un peu rouge, il s'agit vraiment d'une réaction à la salive de tiques. C'est plutôt de l'hypersensibilité ou une petite infection locale, mais sans aucun rapport avec le Lyme. Et ça, ça se traite par une désinfection simple. L'héritage migrant, lui, apparaît au moins trois jours. Et d'ailleurs, plus classiquement, on dit qu'il apparaît dans le mois qui suit la piqûre de tiques. Si vous voyez un héritage migrant, classiquement... Il faut effectivement que les patients viennent vous consulter. Souvent, ce sont les pharmaciens aussi qui vous les adressent ou qui vous demanderont peut-être un avis aussi, ou par les téléconsultations également. Et donc après le traitement, c'est 10 jours de doxycycline avec une très bonne tolérance et surtout zéro complication derrière. Donc c'est pour ça que cette phase précoce est importante à diagnostiquer parce que c'est vous qui les voyez le plus et que c'est une forme simple qui n'aura aucune conséquence pour les patients. Alors parfois, peut-être que vous serez amené à avoir d'autres formes très typiques, mais qu'on voit peut-être un peu moins en ville. D'abord, il y a les formes neurologiques. Donc, la forme neurologique la plus fréquente, c'est la paralysie faciale. Et là, le vrai enjeu, c'est comment faire la différence entre une paralysie faciale à frigorée, classiquement, et une paralysie faciale périphérique de Lyme. Donc, cliniquement, il n'y a pas vraiment de différence. C'est vraiment dans l'interrogatoire du patient qu'on va réussir à faire la part des choses. Est-ce que le patient a été exposé au tic ? Est-ce que récemment, il a été se balader en forêt ? Ou est-ce qu'il vit à la campagne ? Est-ce qu'il jardine ? C'est très important. Est-ce qu'on est dans une saison où les tiques sont les plus actives ? Donc plutôt printemps, été, si on est dans une région pas trop chaude et pas dans le sud de la France, parce que les tiques aiment les températures quand même modérées, ou l'automne aussi où les tiques sont assez actives. Il peut y avoir aussi des paralysies faciales à bascule, donc classiquement un côté puis l'autre, ce qui peut faire évoquer aussi la paralysie faciale de Lyme. Donc tout simple, si c'est mis bout à bout, vraiment il faut faire une sérologie de Lyme. Et si elle est négative, ne pas hésiter à répéter la sérologie. souvent on nous dit, alors si j'ai un doute ou si je dois vendre les résultats de la sérologie, qu'est-ce que je fais si, par exemple, c'était une paralysie faciale à frigorée ? Eh bien, vous traitez comme une paralysie faciale à frigorée en attendant. Vous débutez, vous élitrez avec ce corticoïde, comme d'habitude, parce que ce qu'on sait aujourd'hui, c'est que donner des corticoïdes au début d'une maladie de Lyme, ça ne va pas aggraver la maladie de Lyme, donc ce n'est pas grave. Donc dans le doute, vous ne mettrez pas en péril votre patient, donc il ne faut pas hésiter à traiter la paralysie faciale à frigorée, et puis faire les tests par ailleurs et rediscuter aussi. Avec les centres de référence, on est assez dispo sur Omnidoc, etc. pour répondre aux avis. Ça, c'est vraiment la plus fréquente. Après, il y a les méningoradiculites, l'autre forme neurologique. Donc ça, typiquement, c'est la radiculite hyperalgique insomniante qui réveille votre patient la nuit. Il ne peut plus dormir la nuit, un peu moins la journée. Et surtout, c'est atypique. Souvent, c'est des radiculites un petit peu tronquées. C'est un vrai trajet nerveux, mais qui est parfois incomplet, etc. Et là aussi, c'est l'interrogatoire qui va vous aider. Il faut absolument faire une sérologie et pas hésiter à nous adresser vos patients pour compléter le diagnostic, éventuellement par une ponction lombaire d'ailleurs. Et la dernière forme la plus fréquente que vous êtes souvent amené à voir en ville, c'est l'arthrite. Et donc souvent, on est sollicité pour des avis sur des douleurs articulaires chez les patients dans un contexte de piqûre de tique. Alors l'arthrite de Lyme, qu'est-ce que c'est ? C'est une grosse articulation, une seule. Et dans la majorité des cas, c'est le genou. Et donc ça va être un très gros genou, souvent un gros épanchement. mais qui n'est pas très rouge et qui n'est pas très douloureux. Donc pareil, ce côté qui est un peu paradoxal doit vraiment faire penser au Lyme et faire pratiquer une sérologie. Après, il ne faut pas hésiter à nous les envoyer pour qu'on fasse une ponction articulaire et qu'on fasse la part des choses. Et donc, tout ça pour dire que si votre patient vous dit « j'ai mal à toutes les articulations » ou que ce sont des arthralgies très symétriques, etc., en général, ce n'est pas un Lyme.

• Speaker #0

  Compris. Donc, je récapitule pour les formes typiques. Il y a d'abord un historique compatible, une balade en forêt, une utique qu'on a vue ou pas. un héritage migrant, qui est quand même le signe le plus classique, une éventuelle paralysie faciale, on parle de méningo-radiculite ou de monoarthrite. Ça, c'est les formes typiques, qui sont peut-être les plus fréquentes vues en ville. Est-ce qu'il y a des formes un peu plus atypiques dont tu souhaites nous parler ou des tableaux cliniques pas aussi clairs que ce qu'on vient d'évoquer, s'il te plaît Alice ?

• Speaker #1

  Alors, en effet, il y a d'autres formes cliniques de l'âme qui sont quand même plus rares. Donc il y a certaines formes cutanées, comme le lymphocytome, Donc il y a un petit nodule sur la peau. souvent qu'au niveau du lobe de l'oreille, qu'ils ont un peu plus chez l'enfant, qui peut parfois faire mal. Ça peut aussi se trouver au niveau de l'aérole mammaire ou du scrotum, dans le moindre doute ou en cas de forte exposition à le cycle, Il faut vraiment bien examiner les patients. Et au moins de redoutes, pareil, nous les adresser pour ce type de diagnostic qui est un petit peu plus rare, clairement. Il y a aussi des acrodermatites qui sont des formes cutanées très tardives. Il va y avoir une inflammation des plaques rouges de la peau avec des phases oedémateuses. On va souvent penser à la flébite avant de penser au Lyme. Bon, ça franchement, ce sont des formes cliniques assez rares qui sont en plus de moins en moins vues, surtout l'acrodermatite puisque c'est des formes très tardives. Donc je ne sais pas s'il faut retenir tout ça. Ce qu'il faut retenir, c'est que devant un patient qui est très exposé aux tiques, qui a des signes cliniques que vous, vous trouvez atypiques, ou alors qui a énormément de symptômes que vous ne comprenez pas avec votre patient, avec un patient qui vous rapporte une répercussion très importante sur sa qualité de vie, la difficulté dans les activités professionnelles, l'activité quotidienne, etc., il faut les envoyer dans des centres de référence ou de compétences pour un avis. Pourquoi ? Parce que souvent, ces patients ont des tableaux intriqués entre eux, c'est-à-dire qu'ils vont parfois avoir un Lyme typique, mais qu'on n'arrive plus à reconnaître. parce qu'il a aussi d'autres pathologies intriquées qui n'ont rien à voir avec une goréliose, pas du tout liées à la bactérie, mais ça va faire un ensemble de symptômes qu'il faut en fait déstricoter un à un et dans les centres de référence, il y a tout simplement des équipes pluridisciplinaires. Donc votre patient, il va voir le même jour l'infectiologue, le rhumatologue, le neurologue, éventuellement la psychologue, etc. Et donc en fait, quand on est vraiment plusieurs à examiner le patient avec chacun le prisme de sa spécialité aussi, ça... aide tout simplement à avoir le bon diagnostic et donc à proposer le bon traitement et le bon parcours de soins. Et c'est là aussi où les médecins généralistes sont très importants dans le parcours de soins, c'est que vous connaissez bien vos patients. Et donc une lettre d'adressage bien faite avec les questions que vous vous posez sur le patient que vous connaissez très bien, ça aide énormément derrière pour tous les soins.

• Speaker #0

  Ok, c'est super intéressant. Donc tu m'évoques le fait des comorbidités qui en fait peuvent parasiter un tableau qui peut être un Lyme typique. mais qui peut être concurrencée par d'autres comorbidités en cours et qui peuvent donner un tableau beaucoup plus complexe. Donc, il ne faut pas hésiter à adresser au centre de compétences. Tu vas nous en dire un mot en fin d'épisode, surtout. Je te remercie infiniment. Je suis très heureux de t'inviter, Alice, notamment à l'occasion des nouvelles recos d'HAS publiées en février dernier. Alors, comme d'habitude, c'est un gros, gros travail qui peut être quand même assez indigeste. Il y a plus de centaines de pages de PDF sur ces dernières recos. Je suis très content que tu puisses me donner tes lumières. Et dans ces recos, et depuis de nombreuses années, il y a quand même des controverses sur la maladie de Lyme. Notamment la première sur les sérologies. Je vais te poser une question très claire. Quand et comment prescrire les sérologies ? Et tu vas me parler, si tu le veux bien, de leurs limites.

• Speaker #1

  Alors, la sérologie se prescrit dans le cadre du trépied diagnostique. Le trépied diagnostique, qu'est-ce que c'est ? C'est, j'ai un patient qui est exposé au tic. Dans les suites, on va dire dans les 6 mois qui suivent l'exposition au tic, mon patient développe... des signes cliniques typiques. Et c'est là que je vais faire la sérologie, en fait, parce que j'ai des signes cliniques qui m'évoquent une maladie de Lyme. Et donc, si on n'a pas un tableau clinique évocateur, faire une sérologie de Lyme, souvent, n'est pas très informatif. Pourquoi ? Parce que la sérologie a des limites. D'abord, un patient qui a des anticorps en IgG, donc les vrais anticorps de Lyme, peut les garder à vie. La sérologie, la question qu'on lui pose, qu'est-ce que c'est ? c'est est-ce que mon patient un jour a rencontré la borélia ? Donc concrètement...

• Speaker #0

  Rappelle-moi la sérologie, qu'est-ce qu'on dose précisément ? Et par quelle méthode ?

• Speaker #1

  Et on dose les antics.

• Speaker #0

  Donc c'est les IgG.

• Speaker #1

  En fait, oui. Alors, ce qui nous intéresse effectivement, ce sont les IgG, qui sont les vrais anticorps, mais qui apparaissent 6 semaines après la piqûre de tic. Donc ces IgG, ce sont les vrais anticorps. Mais la question qu'on pose, c'est, est-ce que mon patient a des anticorps liés au fait qu'il ait rencontré un jour Borrelia ? Cette sérologie ne peut pas vous dire si votre patient est malade. Ce sont les signes cliniques associés à la sérologie. qui vont vous faire poser le diagnostic de boréliose de Lyme active. Donc si vous avez des signes cliniques non évocateurs de Lyme et une sérologie positive, ce serait très compliqué de dire que ces signes cliniques sont en lien avec Lyme, puisqu'en fait votre patient a tout simplement des anticorps d'une séroconversion asymptomatique de vous ne savez pas quand. Et que ces anticorps, il les gardera toute la vie. Ça, c'est la limite des IgG. En revanche, ce qu'on sait, c'est qu'une sérologie qui est prescrite devant des signes cliniques évocateurs, C'est 98% de sensibilité et de spécificité. Donc en vrai, c'est un très bon test. Et en plus, en France, on a la chance d'avoir une sécurité sociale qui nous permet de faire un test ELISA. Donc ça, c'est une première technique de détection des anticorps qui est très sensible. C'est-à-dire qu'il y aura un petit peu plus de patients détectés que de gens vraiment malades pour justement ne rater personne. Et on a la chance de pouvoir compléter avec un autre test sérologique qui s'appelle le Western Blot, qui lui est un peu plus spécifique. C'est-à-dire que s'il est négatif, on est sûr que le patient n'a pas Lyme. En tout cas, on est sûr que le patient n'a jamais rencontré la bactérie Borrelia. Après, les autres pièges de la sérologie, c'est la sérologie négative. C'est vrai que parfois, on a des signes cliniques typiques et pourtant, la séro est négative. Donc là, il faut vraiment se poser la question. Est-ce que mon patient a été exposé au TIC depuis moins de six semaines ? Si oui, c'est normal que la sérologie soit négative. Le patient n'a pas encore eu le temps de fabriquer les anticorps. Donc là, il ne faut pas s'arrêter là. Et donc, il ne faut pas hésiter à nous les envoyer pour qu'on fasse peut-être d'autres tests qui ne sont pas très disponibles en ville pour aller plus loin et plus vite dans le diagnostic. Donc ça, c'est possible, mais il ne faut pas remettre en place.

• Speaker #0

  C'est quoi les tests que vous avez en plus ?

• Speaker #1

  Par exemple, on peut faire des biopsies cutanées, faire de la PCR dedans. On peut prélever du liquide articulaire et mettre de la PCR dedans, ou faire une ponction lombaire, etc.

• Speaker #0

  PCR qui n'est pas dispo en ville. D'accord. Très bien.

• Speaker #1

  Donc voilà, par exemple. Et après, l'autre raison d'une sérologie négative, ce sont des patients qu'on voit de plus en plus sous immunomodulateurs comme des anti-CD20, par exemple. Donc typiquement, un patient sous rétuximab, pour une maladie qui n'a rien à voir, une maladie auto-immune, potentiellement ne fabriquera pas d'anticorps. Et donc pareil, il ne faut pas remettre en cause le diagnostic. et donc s'il y a le moindre doute, il faut les envoyer pour qu'on... On essaie de chercher par d'autres moyens la maladie de Lyme. Voilà. Donc, c'est vrai qu'il y a des limites. Et autre chose qu'on voit très souvent en ville, c'est que les laboratoires de ville vous rendent les IgM. Et ça, c'est quand même un problème, parce que les IgM, qu'est-ce que c'est ? C'est le premier petit soldat qui dit tout simplement qu'il se passe quelque chose. Mais en fait, en aucun cas, il vous dit que c'est Lyme. Et les IgM de Lyme, en fait, croisent avec, tout simplement, toutes les maladies du monde, c'est-à-dire avec la monocléose, le CMV, la syphilis. globalement toutes les maladies infectieuses, mais aussi avec toutes les maladies auto-immunes. Donc c'est très mauvais. Et très souvent, on nous adresse des patients, merci d'éliminer un Lyme, il a une sérologie IgM positive. Mais non, en fait, l'IgM, nous, en fait, dans les centres de référence, ça fait plusieurs années qu'on ne les fait plus. Ça n'est pas informatif.

• Speaker #0

  C'est très intéressant. Donc les IgM ne sont pas du tout spécifiques. Seul compte les IgG, qui se positivent six semaines après le contact avec la tique. Et on ne demande une sérologie qu'en cas de clinique. et de Signe Clinique Évocatrice. Bravo, vous êtes bien arrivé à la fin de cette partie. La suite vous attend dans le prochain épisode. Pour ne rien manquer de Superdocteur, pensez à vous abonner dès maintenant à ce podcast. Et si vous aimez mon travail, le meilleur moyen de me soutenir, c'est d'en parler autour de vous, à vos consoeurs ou vos confrères. Enfin, un petit geste qui fait une grande différence. Laissez-moi une belle note de 5 étoiles sur votre application de podcast préférée. Ça m'encourage énormément et ça aide d'autres médecins à découvrir Superdocteur et partager ensemble des idées pour améliorer nos soins et enrichir nos pratiques. A très vite sur le podcast !