Transcription

• Speaker #0

  Super Docteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Le podcast qui vous transmet les recommandations de bonne pratique et les résultats des grandes études qui vont changer vos habitudes. Super Docteur, c'est la découverte de méthodes de soins innovantes et des interviews de soignants inspirants qui boosteront votre motivation. Un contenu court et pratique, chaque semaine, pour tous les médecins. Bonjour à tous et bienvenue dans ce second épisode consacré à la maladie de Lyme avec le docteur Alice Raftin. Dans le précédent épisode, on a posé les bases, épidémiologie, manifestation clinique et stratégie diagnostique autour du trépied. Aujourd'hui, nous allons entrer dans le vif du sujet, la thérapeutique et surtout, on va voir que faire face au tableau post-traitement qui laisse souvent les soignants démunis. Je vous souhaite une excellente écoute et puis comme toujours, si vous voulez m'aider simplement et booster ce podcast sur les plateformes, vous pouvez lui laisser une belle note de 5 étoiles sur toutes vos applis. Est-ce que tu peux maintenant m'aborder, s'il te plaît, les stratégies de traitement quand on a des signes cliniques et donc on a confirmé ça par une sérologie ?

• Speaker #1

  Alors, le traitement, c'est vrai que le traitement dépend tout simplement de la forme clinique de l'âme. Typiquement, un érythème migrant, c'est une forme qui reste localisée au niveau de la piqûre de tiques et donc c'est plus rapide à traiter. Et donc aujourd'hui, c'est doxycycline. 100 mg matin et soir pendant 10 jours. La nouveauté dans les recours, c'est que la doxycycline maintenant peut se prescrire également chez les enfants de moins de 8 ans et chez les femmes enceintes ou allaitantes. Sous réserve, une galénique disponible. Donc il faut bien noter sur l'ordonnance qu'il faut une galénique disponible pour les enfants, autrement dit des comprimés horodispersibles de doxycycline. Si c'est compliqué, évidemment, la moxycycline marche encore. C'est juste que la doxycycline marche un petit peu mieux. sur les formes disséminées précoces qu'on ne voit pas forcément au départ. Typiquement quelqu'un qui a un héritage migrant et qui est anormalement fatigué ou qui a des petites céphalées, qui peut-être est en train de débuter une roboreliose qu'on ne voit pas encore. Et c'est pour ça qu'on a privilégié la doxycycline et c'est pour ça qu'on est quand même content de pouvoir se dire qu'on donne le traitement le plus efficace à ce jour, y compris aux enfants et aux femmes enceintes et allaitantes. Donc ça c'est une des nouveautés. Et pourquoi ça a changé ? C'est parce que les données sont très rassurantes, notamment sur les effets secondaires de la doxy quant à la coloration de la maille des dents. Donc cet effet secondaire est décrit pour les tétracyclines, mais ne l'est pas pour la doxycycline. Donc ça, ça a été bien démontré aux États-Unis, les recours américains aussi l'autorisent, et donc nous on l'a passé dans ces recours-là. Alors le Lyme, ce qu'il faut dire, c'est que la doxycycline, il se prescrit pour toutes les formes, toutes les phases. Donc c'est la molécule de choix. On peut augmenter parfois les doses pour être par exemple plus efficace dans le compartiment articulaire ou dans le compartiment neurologique central, par exemple, pour passer la barrière hématoméningée, mais ça sera toujours la doxy. La durée va changer. Pour les formes disséminées précoces, c'est plutôt 14 jours. Si on fait le diagnostic un peu plus tardivement, on passe à 21 jours. Et les formes articulaires qui sont un petit peu plus compliquées à soigner du fait du compartiment, pas de la sensibilité de la bactérie, mais du compartiment qui est l'articulation, on le traite pendant 28 jours.

• Speaker #0

  Très bien. Si tu te balades en forêt et tu te fais mordre par une tique, tu l'enlèves et tu n'as pas de signe clinique. Est-ce que toi, tu vas prendre de la doxycycline en prévention ?

• Speaker #1

  Aucun intérêt. Aucun intérêt. Pourquoi ? parce que les études montrent que pour éviter... Une personne qui a Lyme, il faut à peu près traiter 60 personnes. Qu'après une piqûre de tique, même si elle est infectée par la bactérie, il y a 95% de chances qu'on ne développe jamais rien, aucune maladie. Et en plus de ça, on sait qu'il y a certains patients qui, même s'ils ont pris l'antibiotic prophylaxie, développent un Lyme. Et là, ce sont des Lyme un peu plus compliqués, parce que souvent, ils mettent plus de temps à fabriquer leurs anticoques. Donc c'est des patients qui vont avoir un Lyme authentique, avec une sérologie qui va mettre du temps à se positiver, et donc probablement, un retard diagnostique. Donc, on préfère avoir une exposition franche, des signes cliniques francs et traiter rapidement. Globalement, les RECO, si vous les voulez en 10 pages, il y a vraiment des fiches par thème. Et notamment sur les traitements, il y a un tableau qui résume tout, avec tous les grades de RECO. Et surtout, il y a des ordonnances type à la fin des RECO dans les annexes, qui sont faites pour toutes les molécules et pour tous les types de patients, donc pour les enfants, les femmes enceintes, les adultes, etc. Et donc, l'objectif, ça a été vraiment de faciliter les choses parce qu'on sait que c'est... pas si facile comme sujet et que en 20 minutes de consultation, il faut faciliter les choses pour que les prises en charge soient bonnes aussi. Donc, c'était l'objectif.

• Speaker #0

  J'ai été très mauvaise langue. Je les ai lues et effectivement, elles sont très, très bien organisées et il y a plusieurs PDF diminués en quelques petites pages pour préparer cet épisode. Mais je trouvais ça beaucoup plus sympa de t'inviter directement pour en parler. Mais je suis très mauvaise langue. Ce sont de très belles recos.

• Speaker #1

  Je pense que là, on a dit l'essentiel. Je pense qu'en ville, ce qui est vraiment le plus fréquent, c'est l'héritage migrant. Donc ça, il faut savoir, un, bien le diagnostiquer et deux, bien le traiter. Après, les autres formes, comme elles sont vues vraiment de façon beaucoup plus rare, je pense qu'il ne faut pas hésiter à faire l'appel à un ami. Et donc, les centres de référence, il y en a cinq sur le territoire. qui sont répartis dans 7 hôpitaux. Il ne faut vraiment pas hésiter à envoyer des messages parce qu'on répond assez vite aux avis. Et je pense qu'on est presque tous sur Omnidoc. Et donc sur Omnidoc, globalement, les 48 heures, vous avez un avis pour votre patient. On adore recevoir des photos pour confirmer des diagnostics, etc. Souvent, on a un petit pré-questionnaire juste pour aider, genre la date de la piqûre de tic, la chronologie d'apparition des symptômes, etc. Et rien qu'avec ça, ça permet de répondre très facilement. Donc il faut... pas hésiter à nous solliciter au moindre doute et on reçoit assez facilement les patients. On ne laisse pas les médecins généralistes dans des difficultés diagnostiques, notamment pour les tableaux complexes. Vraiment, on essaie de travailler main dans la main avec les médecins en ville.

• Speaker #0

  Génial. Un avis expert en moins de 48 heures, c'est assez incroyable pour le noter. On va aborder si tu veux bien, Alice, le syndrome post-borrelium de Lyme traité qui est un concept que j'ignorais avant de lire ces recos. Est-ce que tu peux m'en parler ? que ce que c'est, de quoi on parle et pourquoi c'est important.

• Speaker #1

  C'est important parce que d'abord, ça s'inscrit dans ce qu'on appelle les syndromes post-infectieux. On sait qu'un maladie infectieuse, quand on est agressé par un pathogène, derrière, certains patients vont avoir un temps de récupération un peu plus long, avec potentiellement des symptômes qui peuvent avoir une répercussion importante sur leur qualité de vie et que le médecin ne peut pas voir. Souvent, ça va créer un sentiment pour les patients d'incompréhension quant à leurs symptômes et à leurs ressentis qui parfois peuvent être très douloureux. et avec un retentissement majeur, des patients qui ne peuvent plus aller travailler, qui ont du mal à s'occuper de leurs enfants, etc. Et comme, évidemment, tous les examens complémentaires reviennent normaux, qu'on ne trouve rien, on a un peu tendance à s'exprimer en disant « c'est bon, rassurez-vous, l'examen est normal, donc ça va aller » . Mais en fait, non, le patient, lui, il n'est pas bien. Et donc, moi, j'utilise souvent l'image de la maison en feu. Donc, la maison en feu, c'est quand on a la borélia, on imagine sa neuroboréliose qui fait très mal. On est content, on met les antibios. Donc ça, c'est la lance à eau, le camion de pompier qui arrive. Et puis derrière, en fait, la maison, elle est en ruine. Et donc, il faut tout reconstruire brique par brique. Et donc, on ne peut pas dire au patient qu'il est guéri. Donc, même si la bactérie en soi est éradiquée, c'est vrai, il n'y a plus la bactérie, la maison, il faut la reconstruire. On ne peut pas dire à son patient en ruine, débrouillez-vous avec vos petites briques une par une pendant 10 ans. Non. Alors que si on le prévient dès le départ, OK, là, vous avez eu une maladie de Lyme, c'est plus fréquent avec les neuroborélios, C'est pour ça que je parle beaucoup d'attente neurologique. Dans les atteintes neurologiques, on prévient directement les patients, on va vous traiter, mais à la fin du traitement, il est possible que vous ne vous sentiez pas du tout guéri et que vous ayez des symptômes comme de la fatigue invalidante, des polyarthralgies, des troubles de la concentration, des troubles de la mémoire, etc. Eh bien, ce n'est pas grave. Il faut venir nous voir tout de suite et on va mettre une prise en charge précoce. Et ces prises en charge précoces, elles sont pluridisciplinaires. Il n'y a pas de recette magique. C'est vraiment très personnalisé parce que ça change d'un patient à l'autre. Et pourquoi ça change ? C'est tout simplement, je pense aussi, qu'on ne connaît pas tout, il faut le dire, sur ces syndromes post-infectieux, et qu'il y a beaucoup de choses encore à savoir. En mécanisme physiopathologique, il y a probablement de l'immuno, il y a probablement du microbiote, il y a probablement des facteurs neurologiques, des facteurs psychologiques, il y a plein de choses qui sont très probablement intriquées entre elles. Beaucoup d'études en cours, peu de réponses encore, même s'il y a des pistes intéressantes. Et donc aujourd'hui, qu'est-ce qu'on a ? On a la réadaptation physique. qui permet quand même souvent aux patients de récupérer assez vite. Évidemment, les prises en charge psychologiques, parce que pour les patients, ça peut créer des parcours de soins parfois traumatisants, parce que long, difficile, et un contact avec ce sentiment d'incompréhension quant à la normalité de leurs examens qui peut être parfois mal vécu. Donc c'est vraiment important de les accompagner en ce sens aussi. Évidemment, les médicaments antalgiques, c'est très important. Et je pense rester dans un parcours... un parcours de soins coordonné avec des gens à votre écoute, je pense que c'est vraiment important.

• Speaker #0

  Très bien, je te remercie. Donc, on vient d'aborder le syndrome post-borreliose de Lyme traité. Et je suis content de te recevoir pour aborder un deuxième point très touchy de Lyme. C'est la question de Lyme chronique, c'est-à-dire la question des Lymes non traités. Là, on vient d'aborder la question de la Lyme qu'on avait traitée par antibiotérapie. Tu m'as donné la métaphore de la lance à eau, la maison en feu qu'il faut reconstruire par... après des mécanismes probablement immunologiques, de mimétisme antigénique, peut-être de microbiote, donc on comprend que la phase aiguë est passée, mais on l'a traité, et puis il reste quand même tout un parcours parce que les gens se plaignent de tout un tas de symptômes, mais quid d'une maladie de Lyme qui n'aurait pas été traitée à la base, et de patients qui se plaindraient de multiples symptômes, de fatigue chronique, d'arthralgie, etc., et qui s'estiment avoir été infectés par une maladie de Lyme. dont on n'aurait pas fait le diagnostic, qu'on n'aurait pas traité. Donc j'ai une première question très simple. Est-ce que ça existe, la maladie de Lyme chronique ?

• Speaker #1

  Alors en fait, dans le terme chronique, il y a beaucoup de choses qui sont sous-entendues. Et donc les pouvoirs des mots, la signification des mots est hyper importante. Parce que quand on lit, notamment sur Internet, ou quand on parle de Lyme chronique, déjà, il y a plein d'interprétations différentes. Donc là, tu en as cité une, c'est le patient, en fait, où on a raté son diagnostic. C'est-à-dire qu'il a vraiment eu un Lyme. Son Lyme, probablement typique initialement, n'est pas diagnostiqué. Et ce qu'on sait, c'est que la maladie de Lyme, c'est une maladie assez vieille comme le monde. On a retrouvé des borélias sur des momies et les tiques vivaient au temps des dinosaures, donc ce n'est pas nouveau. et il y a des vieux traités de médecine où on sait que... En fait, les rétablitants, les paralysies faciales, l'association justement de tous ces symptômes entre eux sont très bien décrites. Et on sait qu'en fait, les patients finissent par guérir tout seuls probablement de la haine, en plusieurs années. Et donc, possiblement, ces patients, on voit, on les récupère 8-10 ans derrière, quand en fait, ça fait 10 ans qu'ils rament, parce qu'en fait, ils se battent contre une bactérie contre laquelle ils vont finir par guérir tout seuls, mais à quel prix ? Et donc, quand on les récupère à ce moment-là, c'est des patients effectivement qui ne sont pas du tout en bonne santé. Et surtout... chez qui on n'a pas fait le bon diagnostic. Donc, nous, qu'est-ce qu'on fait ? Si vraiment, on se dit que la cause de leurs symptômes, depuis 10 ans, donc c'est des interrogateurs très longs, pour refaire toute la chronologie, on relit tous les examens complémentaires faits, on relit tous les examens de tous les médecins vus, les comptes rendus, les hospices, machin, parce que souvent, c'est des cas assez complexes. Si vraiment, on pense que c'est l'aime, déjà, on commence par les traiter, évidemment. On les traite en disant que s'il y a encore un petit réservoir bactérien, on ne va pas continuer à attendre deux ans. Donc déjà, on commence par les traités. Et après, on met en place toute la prise en charge du syndrome post-LIME dont on vient de parler. Ça, c'est très important. Donc ça, finalement, c'est des patients qui ont un LIME et malheureusement qui n'ont pas été diagnostiqués rapidement. Et on sait que plus il y a un délai diagnostic important, plus les patients peuvent mettre aussi du temps à récupérer derrière. D'où l'importance de les remettre dans un parcours de soins très coordonné et de les suivre sur le long cours.

• Speaker #0

  Donc, je me permets de te couper juste là. c'est-à-dire que l'infection chronique existe. C'est-à-dire que les bactéries, les borés...

• Speaker #1

  C'est pas chronique. Là, c'est juste une infection qui n'a pas été traitée. C'est une infection qui est là. C'est une petite bactérie qui se multiplie.

• Speaker #0

  Donc il y a des bactéries qui sont sous forme de kyste ? Non,

• Speaker #1

  il n'y a pas de kyste pour les bactéries. C'est un mot qui est lié vraiment que aux parasites. Donc chronique en maladie infectieuse, la définition de la chronicité en maladie infectieuse, c'est un pathogène qui persiste malgré le traitement. Là, pour Lyme, ça n'existe pas. Il n'y a pas de résistance décrite de Borrelia aux antibiotiques qu'on donne habituellement, comme la doxycycline, la ceftriaxone, la moxiline. Il n'y a pas de résistance décrite. Et ça, c'est extrêmement surveillé dans les centres de référence européens, pas que en France. Et donc aujourd'hui, il n'y a pas de résistance qui est décrite à Borrelia. Donc il n'y a pas de chronicité de cette maladie. Quand on traite, ça marche. Tout comme parfois on lit sur Internet qu'il y a du biofilm sur cette bactérie. Ça, il y a des études qui ont été faites. Borrelia ne fait pas de biofilm. Et donc, chaque bactérie a ses propriétés. Et donc, quand on fait la carte d'identité de Borrelia, c'est une petite bactérie spiralée qui est extrêmement sensible aux antibiotiques, qui ne fait pas, parce qu'on lit parfois que ça fait des formes rondes, que ça s'enquise, qu'elle se cache, etc. Non. En revanche, elle a un pouvoir, c'est qu'avec un très faible inoculum, elle peut faire une très forte inflammation. Donc, il n'y a pas besoin de beaucoup de Borrelia pour faire une grosse arthrite ou une paralysie faciale, etc. Voilà, ça, ok. Mais par contre, après, quand on lui met des antibiotiques dessus, elle meurt très vite. Et comme elle a un fort pouvoir inflammatoire, c'est aussi peut-être pour ça, mais ça, c'est à l'étude, que ça va dérégler toutes les cascades de réponses immunos derrière et que certains patients ne vont pas réussir à restabiliser leurs cascades immunitaires derrière, de réponses immunitaires, et vont rentrer dans des symptômes post-infectieux beaucoup plus importants. Ça, c'est quand même une piste qui est très à l'étude et qui ressort un peu. Donc ça, c'est la première chose. La deuxième chose dans chronique qu'on lit un peu parfois dans les... ou qu'on entend parler, c'est des patients qui pensent qu'après le traitement, la bactérie est encore là parce qu'ils ont encore des symptômes. Mais ça, en fait, c'est ce qu'on appelle les syndromes post-infectieux. Et très probablement, en fait, la bactérie, comme je t'ai dit, il n'y a pas de résistance, donc elle n'est plus là. Donc c'est d'autres mécanismes. Et la persistance bactérienne, alors il y a quand même des études dessus, donc peut-être que dans 10 ans, on dirait le contraire, je ne sais pas. et il y a pas mal d'études avec des nouvelles techniques moléculaires, etc. Donc c'est un truc qui intéresse beaucoup. beaucoup le monde de la recherche et le monde scientifique, donc il y a encore des études dessus, donc on ne peut pas dire à 100% qu'on est sûr qu'il n'y a pas de bactéries, mais quand même à ce jour, les études qui sont sorties montrent qu'il n'y a pas de persistance bactérienne. Par contre, il y a des fragments antigéniques qui peuvent rester, dont certaines parties de la bactérie complètement détruites, donc mortes, non viables, mais qu'on arrive à détecter, justement avec certaines méthodes moléculaires. Et la question qui, pour le coup, est assez intéressante, et là il y a vraiment des grosses études en ce moment, c'est pour voir si ces fragments antigéniques... peuvent être responsables de l'induction d'une inflammation anormale derrière. Donc ça, ça serait assez intéressant. Mais par contre, du coup, ça ne serait pas les antibiotiques qui vont marcher là-dessus. Mais alors, qu'est-ce qui va marcher là-dessus ? On ne sait pas. Donc il faudrait trouver les anti-inflammatoires qui marcheraient ou les molécules qui marcheraient sur ces débris. Donc voilà, il y a plein de choses. Et sur le chronique aussi, il y a tout simplement, dans le langage courant, le fait d'avoir des symptômes qui persistent longtemps. Eh bien, on aime bien dire chronique, c'est tout. Parce que ça dure longtemps. Donc, dans l'image de tout le monde, chronique, c'est quelque chose qui dure. Donc ça, c'est du langage, on va dire, populaire, qu'on entend beaucoup et que je ne remets pas du tout en cause. Mais sur la définition microbiologique de persistance bactérienne, aujourd'hui, on ne peut pas dire ça.

• Speaker #0

  Ok. Donc, pour résumer, de ton point de vue, on diagnostique correctement l'âime à l'heure actuelle, notamment par l'examen clinique et la sérologie. Et quand on a une suspicion, on traite et il n'y a pas de résistance bactérienne. Et toute la symptomatologie qui dépasse ce traitement, c'est partie de la gamme des syndromes post-infectieux par des mécanismes peut-être immunitaires, de mimétisme antigénique, etc. C'est bien ça ?

• Speaker #1

  Tout à fait.

• Speaker #0

  On va arriver très bien à la fin de cet épisode. Alice, tu remercies infiniment. Est-ce que tu voudrais, avec moi, débunker des idées, comment dire, pas complotistes, pas populaires, mais des idées reçues sur la maladie de Lyme que tu souhaiterais mettre à plat définitivement là aujourd'hui ?

• Speaker #1

  Oui, alors il y a quelque chose qu'on voit souvent, c'est un patient qui a eu Lyme un jour et dès qu'il lui arrive un autre événement de santé par la suite, tout va être toujours attaché au Lyme. Ah, est-ce que ce n'est pas mon Lyme qui revient ? Ah, est-ce que ce n'est pas dû à Lyme ? Mais non, en fait, le Lyme a été traité. Et donc derrière, la vie du patient va continuer avec probablement plein d'événements médicaux et probablement plein d'autres infections, mais qui n'auront aucun rapport. Et un patient a le droit de se réinfecter avec une autre piqûre de tique et d'avoir d'autres Lyme. On n'est pas immunisé à vie après un Lyme. Et donc, c'est vrai qu'on va dire qu'il ne faut pas faire le raccourci diagnostic quand un patient a un Lyme, de toujours lui mettre tout sur le Lyme. Parce que le Lyme, une fois qu'il est traité, il ne faut plus en parler. Et donc après, il faut aller vers d'autres diagnostics. Donc un syndrome post-infectieux ou aussi... Un patient qui a eu un Lyme peut faire, effectivement, comme on vient de le dire, un diagnostic différentiel qui n'a rien à voir ou une autre maladie derrière, etc. Et donc, qui mérite la même attention et de recommencer la même démarche diagnostique depuis le départ parce que ça sera autre chose. Donc ça, je pense que c'est très important parce qu'on entend souvent, il a eu une maladie de Lyme et il est resté paralysé à vie. Vraiment, ça n'existe pas dans la maladie de Lyme, ça ne se voit pas. Donc si le patient reste paralysé à vie, il faut vraiment chercher autre chose parce qu'il a le droit de faire autre chose en même temps que son Lyme. Voilà, donc ça c'est vraiment un message très très important d'avoir toujours cette démarche diagnostique complète en se disant « Ok, il a Lyme, mais est-ce qu'il n'a pas autre chose ? » On va se dire un train peut en cacher un autre. Je pense que ça c'est un message très très important en démarche diagnostique.

• Speaker #0

  Je te remercie, c'était très clair. Avant de finir, de te remercier chaleureusement Alice. Est-ce que tu veux me dire... comment on contacte un centre de référence n'importe où en France ? Est-ce qu'il y a un fléchage particulier ?

• Speaker #1

  On a un site internet www.crmvt.fr. Dessus, tous les centres de référence et de compétences sont listés. Il suffit de remplir son code postal et vous avez l'adresse de l'hôpital le plus proche de chez vous qui peut vous recevoir. Les centres de compétences, c'est plutôt le centre de premier recours. Les centres de référence, plus pour les cas un petit peu plus complexes. Les centres de référence sont vraiment organisés de façon pluridisciplinaire. donc il y avait des des Donc vraiment structuré pour la prise en charge des patients qui ont un tableau clinique, ou en tout cas des situations cliniques un peu plus complexes. Après nous, on a aussi Omnidoc, comme j'ai dit, donc des plateformes de télé-expertise. Donc ça, il ne faut pas hésiter parce que ça peut permettre de donner un avis sur une sérologie, un érythème, etc. Et ça franchement, on essaye vraiment de répondre rapidement, sauf le samedi-dimanche, mais en semaine, globalement, on répond quand même assez vite. Et ce qui faisait que c'est qu'il y a rarement une urgence avec la maladie de l'âme. Donc, on n'est pas à trois jours près. Si on met trois jours à vous répondre, mais voilà. Et surtout, ne pas hésiter à nous solliciter parce qu'en fait, nous, on ne demande que ça, à pouvoir interagir avec la ville et faciliter surtout le parcours de soins des patients. Il faut qu'ils soient pris en charge le plus rapidement possible. C'est vraiment l'objectif de ces structures. Donc, n'hésitez pas.

• Speaker #0

  Je te remercie infiniment, Alice. Je te souhaite bonne route et puis à bientôt. Salut. Bravo, vous êtes bien arrivé à la fin de cet entretien. J'espère qu'il vous a inspiré et apporté des clés utiles pour votre pratique. Pour ne rien manquer des prochains épisodes de Superdocteur, pensez à vous abonner dès maintenant. Si mon travail vous plaît, parlez-en autour de vous, à vos consoeurs, vos confrères et même à vos internes. Et si vous voulez me soutenir, laissez-moi une belle note de 5 étoiles sur votre application de podcast préférée. C'est rapide, ça m'aide énormément et surtout ça permet à d'autres médecins de découvrir ce contenu pour que l'on partage ensemble nos idées et améliorer nos pratiques. Merci pour votre écoute. et à très bientôt !