Speaker #0Musique Musique Musique Je suis le docteur Cyril Fischhoff qui est repracteur spécialiste en échographie musculo-squelettique exerçant à l'île Maurice. Je vous invite à écouter un nouvel épisode du podcast Vertébranco chaque premier et troisième lundi du mois. Ce podcast est consacré à l'univers de la médecine musculo-squelettique et s'adresse à tout public. Il se veut être un outil de vulgarisation au service de chacun. Nous y abordons les mécanismes en jeu, le diagnostic, les traitements, les méthodes de prévention des différentes pathologies musculo-squelettiques au travers de petites histoires cliniques, des dernières recherches scientifiques et d'interviews de spécialistes. Bonjour à tous, alors vous... Pensez à avoir un nerf coincé qu'il suffit de remettre en place. En réalité, un nerf ne se coince pas, il s'asphyxie parce qu'il ne peut plus glisser. Bienvenue dans cet épisode de Vatabrenco, qui sera consacré au mythe du nerf coincé. Alors, on entend quotidiennement en consultation « Docteur, j'ai le nerf asiatique coincé » ou encore « j'ai le canal carpien bouché » . Dans l'imaginaire collectif, un nerf est perçu comme un câble électrique rigide et le traitement consisterait à… à appuyer dessus ou à tirer fort pour le débloquer. La réalité biologique est tout autre. Un nerf périphérique est une structure vivante, hautement vascularisée, extensible et souple. Pour fonctionner normalement lors de nos mouvements, un nerf doit pouvoir s'allonger et surtout glisser au sein de son lit anatomique qu'on appelle une interface périneurale. Quand ce glissement est entravé par une fibrose, par exemple, une compression ou un rétrécissement canalique, le nerf entre en souffrance. Alors que se passe-t-il lorsqu'un nerf ne glisse plus ? et bien lors d'un mouvement articulaire, un nerf périphérique subit des forces de contrainte. En temps normal, il doit y avoir un glissement longitudinal et transversal, ce qui fait que le nerf s'adapte à la flexion et extension des articulations voisines. En temps normal également, la pression intraneurale, qu'on appelle la pression interstitielle, reste basse. Si maintenant il existe des frictions répétées, et bien l'absence de glissement crée une espèce de micro-irritation mécanique continue. D'autre part, il faut savoir que la micro-circulation du nerf, ce qu'on appelle les vasas nervorum, est extrêmement sensible à la pression. Il suffit qu'une petite compression continue pour bloquer le retour veineux puis l'apport artériel. A partir de ce moment-là, le nerf qui est privé d'oxygène va gonfler en amont du point de compression, augmentant encore plus la pression interne. La gaine de tissu conjonctif qui l'entoure s'épaissit et forme des adhésions et le piège se referme. C'est un mécanisme assez général, mais qu'on retrouve à peu près partout, et notamment les grands classiques. Par exemple, avec le nerf médian dans le cadre du syndrome du canal carpien au niveau du poignet. Au tableau clinique, on a des engourdissements, des fourmillements des trois premiers doigts, pouces index et majeurs, et souvent des réveils nocturnes. Lors de la flexion des doigts, le nerf médian doit normalement coulisser sous ce qu'on appelle le rétinaculum des fléchisseurs. S'il est adhérent au comprimé, il s'épaissit en amont du canal et perd son autonomie par rapport au au tendon adjacent. Un autre nerf du membre supérieur, le nerf ulnaire au niveau du coude, ce qu'on appelle la gouttière épitrocléo-olécranienne. Le tableau clinique est assez classique. Ce sont des engourdissements au niveau du 4e et du 5e doigt qui sont souvent aggravés quand le coude est plié, par exemple en téléphonant ou en dormant. Lors de la flexion du coude, le nerf ulnaire doit s'allonger et glisser dans sa gouttière osseuse. En cas de rétraction ou de subluxation dynamique, c'est-à-dire un petit nerf qui va sauter par-dessus l'os à chaque fois, Le frottement répété crée une espèce de névrome de friction. D'autres exemples, par exemple au niveau du ment inférieur, on a ce qu'on appelle le nerf cutané fémorolatéral, qui est responsable d'une pathologie qui est peu connue, qu'on appelle l'améralgie paresthésique. Dans ce tableau, le patient a une sensation de brûlure intense, de cuisse en carton, ou de décharge électrique sur la face entéro-externe de la cuisse. C'est souvent lié à des vêtements trop serrés, une ceinture ou une prise de poids. Ce nerf, qui est un nerf qui est... purement sensitif se retrouve comprimé et plaqué lors de son passage sous le ligament inguinal. Il perd alors sa capacité à coulisser lors de l'extension de la hanche ou de la marche. Enfin, un autre exemple qu'on voit de temps en temps, qui concerne le nerf fibulaire commun au col de la fibula, c'est-à-dire en arrière du genou. Là, le tableau, ce sont des engourdissements, des paresthésies sur le dos du pied, voire des difficultés à relever le pied au passage du pas, en rapport avec une faiblesse des relevures du pied. C'est-à-dire qu'il est très superficiel. qui contourne le col de la fibula, à l'époque on appelait ça le péronné, une position assise prolongée, jambes croisées ou une entorse de cheville sévère qui met le nerf sous tension, peut fixer le nerf contre l'os et bloquer sa mobilité. Alors au niveau diagnostique, c'est ici que l'imagerie change totalement la donne. L'examen clinique et l'électro... Le chromiogramme, EMG, mesure la fonction électrique. Mais l'échographie voit la structure et le mouvement. L'échographie permet en effet de mesurer au millimètre près l'air du nerf. Un nerf souffrant présente une augmentation nette de sa surface en amont de zone de compression. C'est lié à l'œdème intra-neural et qui donne un aspect un petit peu en sablier. Ce nerf perd également son aspect classique, on parle d'une perte de l'aspect en nid d'abeille, au profit d'un aspect plus hypo-écogène, c'est-à-dire plus sombre. Ça aussi, c'est un signe de la présence de l'œdème. Et enfin et surtout, lorsqu'on fait bouger l'articulation sous la sonde, par exemple lors de la flexion du poignet, du coude ou du genou, on observe en temps réel si le nerf glisse librement ou s'il accroche contre des structures adjacentes. Alors dans ces cas-là, dans ce cas de piégeage de ces nerfs périphériques, que faut-il faire ? Tout d'abord, exit l'immobilisation stricte prolongée ou l'attente passive avant une chirurgie plus lourde. La prise en charge repose sur un continuum thérapeutique précis. Tout d'abord, ce qu'on appelle la neurodynamique ou le nerve flossing. Plutôt que d'étirer le nerf, ce qui est une erreur car ça augmente la tension intrinsèque et l'ischémie, c'est la diminution de l'apport en sang, on utilise des exercices de glissement neurodynamique. L'objectif est de faire coulisser le nerf à travers ses interfaces sans le mettre sous tension excessive. Par exemple, allonger un segment articulaire tout en relâchant un autre. Ça, c'est des techniques que le patient fait, mais ceux qui sont guidés. Et puis, une technique de plus en plus populaire, assez récente, qu'on appelle l'hydrodissection périnorale éco-guidée. Lorsque le nerf est emprisonné dans une fibrose ou un canal étroit, sous contrôle échographique direct, en temps réel, une fine aiguille est dirigée au millimètre et tout autour du nerf sans jamais le toucher. On injecte alors une solution fluide, en général du sérum physiologique ou du glucose à 5%, pour décoller mécaniquement les adhérences et libérer la gaine périnorale. Résultat, le nerf retrouve instantanément son espace de glissement et sa perfusion sanguine. Alors que faut-il garder en conclusion ? Tout d'abord, un nerf ne doit pas seulement conduire le signal électrique, il doit glisser. Du calcarpien au coude ou à la cuisse, des brûlures et fourmillements sont souvent le reflet d'une asphyxie mécanique du nerf retenue par des adhésions. L'échographie dynamique, c'est-à-dire en mouvement, permet de repérer précisément la zone de blocage et de mesurer le gonflement du nerf. Des approches ciblées comme la neurodynamique en rééducation ou l'hédrodissection éco-guidée permettent aujourd'hui de libérer le nerf de manière mini-invasive. Évidemment, en cas d'échec ou en cas de compression soutenue, on pourra envisager une chirurgie. Je vous donne rendez-vous très bientôt dans un nouvel épisode du podcast Vertebre & Co. En attendant, portez-vous bien, restez actifs et si vous avez des questions ou des idées de thèmes, que vous souhaitez que nous abordions, n'hésitez pas à me contacter sur la page du podcast
