Transcription

• Speaker #0

  Donc vraiment c'est un mot qui fait très peur. Je vous couperai un, on a pas de tisone. Aujourd'hui on va jusqu'à 90% d'efficacité.

• Speaker #1

  Intervention d'une heure, ou moins parfois.

• Speaker #0

  Mais globalement il sort le lendemain.

• Speaker #1

  Dans l'épisode précédent, on vous a expliqué ce qu'était la fibrillation atriale et surtout, pourquoi elle était dangereuse. On vous explique comment on la soigne. On prend le temps aussi de vous expliquer l'ablation de fibrillation atriale. Ce mot peut parfois faire peur.

• Speaker #0

  Mais c'est primordial dans la stratégie thérapeutique de cet arythmique.

• Speaker #1

  Alors avec Ardalan, on vous explique tout. J'ai envie de faire un vrai focus ablation. Pour la petite histoire, j'étais rythmologue fut un temps, je faisais les ablations. Et je pense que de 2020 à 2026, il y a eu beaucoup de choses qui ont changé. Mais déjà... Pour tous ces patients qui ont peur de ce mot, est-ce que tu peux me dire pourquoi et ce que ça veut dire ablation ? Est-ce qu'on enlève quelque chose du cœur ? Est-ce qu'on arrache et on le remet ? Ou est-ce qu'on brûle les cellules ?

• Speaker #0

  Je pense qu'il n'y a pas une consultation où on ne dit pas aux patients que c'est un faux ami. Aujourd'hui, je ne vous coupe rien. On n'a pas de tiseau, nous. On n'a pas de scalpel. Ablation, ça veut dire ablation de l'anglais, c'est cautériser. Cautériser, c'est-à-dire prendre une sonde, un petit cathéter, qui au bout peut produire de l'énergie. pour faire des petites brûlures, pour éliminer une source d'excitation, donc un foyer d'arythmie, les foyers d'arythmie de fibrillation atriale. Et l'objectif, c'est vraiment d'aller faire en micro-invasif, en passant uniquement par la veine fémorale ici, on monte un cathéter dans le cœur, on fait les brûlures et on repart. Il n'y a pas de pansement au décours, à domicile, et on n'a pas retiré une pièce anatomique, on n'a rien enlevé. Donc il n'y a pas d'extraction. Donc vraiment c'est un mot qui fait très peur, et qui en fait n'est pas du tout adapté.

• Speaker #1

  Trop bien. Merci pour cette petite précision. Maintenant je vais me transformer. Je suis ce fameux patient à qui tu as décidé de faire une ablation de fibrillation atriale. Est-ce que tu peux nous dire exactement ce que tu lui dis, les choses auxquelles il faut penser, les choses auxquelles il ne faut pas avoir peur, les choses que tu fais exactement, de A à Z, pour qu'il puisse être très clair. Bien sûr.

• Speaker #0

  Avant de te parler d'un aspect très technique, et en fait, souvent les constatations sont très techniques, on ne parle vraiment que de l'ablation. Avant de parler de ça, vraiment pour les recommandations, et que ce soit très clair pour tout le monde, il y a deux poules, la fibrillation atriale paroxystique et la fibrillation atriale persistante.

• Speaker #1

  Ce que je te propose, c'est qu'on fasse paroxystique et qu'après on fasse un petit focus persistante.

• Speaker #0

  Très bien.

• Speaker #1

  D'ailleurs, désolé, mais ça me fait poser une question, c'est quoi le ratio ? Toi, tu traites beaucoup plus de paroxystique, beaucoup plus de persistante ?

• Speaker #0

  Écoute, c'est une très bonne question, mais je ne pourrais pas te donner de chiffres parce que c'est très variable. Et combien de personnes ont des fibrillations artriales persistantes non traitées, non diagnostiquées, qui ont débuté par paroxystique et qui se sont transformées ? Je ne pourrais pas te donner un chiffre comme ça, mais si tu regardes, on a un peu plus de fibrillations artriales paroxystiques en bloc opératoire qu'en fibrillations artriales persistantes. Mais aussi parce qu'on fait moins d'ablation. pour les fibrillations atriales qui sont de plus en plus évoluées. Et de plus en plus, la mouvance est de faire le plus tôt possible. Donc on a un peu un shift.

• Speaker #1

  Très bien.

• Speaker #0

  Donc, un patient vient avec une fibrillation atriale paroxystique, et paroxystique, ça veut dire qu'il fait des crises, et donc les recommandations de 2024 sont assez claires. On peut proposer... D'emblée, une ablation au patient, c'est une recommandation 1A, au même titre que des traitements médicamenteux, qui sont des traitements anti-arythmiques qu'on prend tous les jours pour éviter de faire une arythmie. Autrefois, on faisait l'ablation chez les patients qui refusaient les médicaments ou qui ne les toléraient pas, ou qui avaient des récifs sous médicaments. Mais là, grâce vraiment aux améliorations techniques, très sophistiquées des cathéters d'ablation, Avec un profil de sécurité vraiment très intéressant, très reproductible par les opérateurs, et avec l'expérience qui avance, l'ablation a été rehaussée dans les recommandations. Et donc aujourd'hui, on propose d'emblée une ablation. On a le droit de le faire, et c'est bien de le faire. Alors que les médicaments, on sait que finalement, au bout d'un certain temps, il va y avoir une échappée. La rythmie va revenir sous médicaments. Donc c'est vraiment reculer pour mieux sauter. mais on a des chiffres, on sait que sous... médicaments, on a 50 à 60% d'efficacité. Pour la fibrillation artérielle paroxystique, on culminait difficilement à 80% d'efficacité. Aujourd'hui, on va jusqu'à 90% d'efficacité pour une ablation, puisqu'on a des techniques qui sont quand même très efficaces. Et donc, pour l'explication, c'est sous anesthésie générale, un patient sur le dos. On va faire un scanner cardiaque avant la procédure pour vérifier qu'il n'y ait pas de cailloux de sang. Et ce scanner va nous permettre d'avoir une anatomie en 3D de l'oreillette gauche.

• Speaker #1

  Et des veines pulmonaires.

• Speaker #0

  Et donc des veines pulmonaires qui s'abouchent dans l'oreillette gauche.

• Speaker #1

  J'ai des soucis.

• Speaker #0

  Et en fait, ce qui va se passer, c'est qu'on va passer par la veine fémorale en faisant des petites piqûres, vraiment comme une prise de sang. Et on va monter les cathéters, sous anesthésie générale, donc il n'y a aucune douleur, aucune sensation. On va tout de suite... montée dans l'oreille droite, et on va passer de l'oreille droite à l'oreille gauche. On passe de l'oreille droite à l'oreille gauche avec une ponction transeptale. Chez 20% des patients, il y a des foramen ovale, et on aime bien passer dedans, donc on n'a pas besoin de faire la piqûre. Sinon, on passe avec une aiguille billimétrique de droite à gauche. Et on arrive dans la cavité de gauche. Une fois qu'on est dans la cavité de gauche, on va pouvoir insérer notre sonde d'ablation. Et une fois dans l'oreiller de gauche, cette sonde d'ablation, aujourd'hui on travaille beaucoup avec un système qui s'appelle électroporation, on en reparlera, mais se transforme en ballon et donc est ultra sécuritaire pour la manipulation au niveau du muscle atrial. On va positionner ce ballon au niveau des 4 orifices des 4 veines pulmonaires, envoyer une énergie qui va faire des brûlures, et on va isoler électriquement ces veines pulmonaires. Donc l'idée, c'est de faire un barrage électrique, donc au niveau de l'oreillette gauche autour des veines pulmonaires, les excitations ne vont plus sortir. Une fois qu'on a validé ces blocs autour des veines pulmonaires, on retire tout et on met uniquement un pansement compressif au niveau de la jambe. Ça dure environ une heure. Le patient se réveille et globalement il rentre chez lui le lendemain.

• Speaker #1

  Donc du coup, intervention d'une heure ou moins parfois, et c'est deux jours d'hospitalisation. Il arrive la veille, il se fait opérer le lendemain et il sort le lendemain.

• Speaker #0

  Dans certains centres, globalement, le premier patient de la journée peut bénéficier d'une prise en charge ambulatoire. Mais globalement, il sort le lendemain.

• Speaker #1

  Très clair. La question que je me pose, enfin que les patients se posent et ceux qui nous écoutent se posent, c'est c'est quand même une intervention. Le risque zéro n'existe pas. Je pense que tu insistes sur les possibles complications, quelles sont-elles, et est-ce que tu peux nous donner un ordre de grandeur pour tous ceux qui s'inquiètent ?

• Speaker #0

  Ça c'est très important de parler des complications, il faut les dessiner, il faut les expliquer, et les chiffres... Les chiffres, pour nous, ça n'a pas de sens parce qu'encore une fois, ils sont très variables en fonction du patient et de ses comorbidités, en fonction de son poids, de ses maladies, de son âge, c'est vraiment différent. Dans l'ordre, finalement dans l'ordre, on pique la veine fémorale ici. Et l'objectif, c'est d'être uniquement dans la veine. Sauf que de façon vraiment jubelée, il y a l'artère fémorale. Donc on pique à droite. Parce qu'on est obligé de passer par le cœur droit pour aller dans le cœur gauche. Et donc, au niveau de la veine fémorale droite, il y a juste à côté l'artère. On n'a pas besoin de piquer l'artère. Mais il y a des petites artérioles qui passent devant les veines. Et parfois, on peut avoir des saignements. Donc on a beaucoup de chance. On travaille, dans mon centre en tout cas, avec une échographie qui permet de... de piquer les vaisseaux grâce à un système d'échographie, et donc vraiment bien visé. Et ça nous permet vraiment de diminuer, voire d'annihiler le nombre de complications de type hématome. Si vous avez un petit bleu, même si diffuse, ce n'est pas grave. Nous, notre objectif, c'est que vous n'ayez pas un hématome, ce qui est une poche de sang. Et donc, l'hématome, c'est assez rare. Et en plus, on comprime et on pique sous échographie. Globalement, ça se passe très bien. C'est la complication la plus fréquente qui devient vraiment rare. Mais c'est vrai que ça peut arriver. Et on est vigilant.

• Speaker #1

  Effectivement, après la diffusion de sang, ça c'est quasiment normal parce que les patients sont sous anticoagulants. vous avez un sang qui est beaucoup plus fluide et donc du coup ça c'est pas du tout ce qu'on craint c'est l'hématome comme tu en as parlé après il y a la fistule artériovéneuse ça ça existe encore bien sûr après tu as l'échographie tu as quand

• Speaker #0

  même des critères aussi de l'expérience mais l'objectif quand même du poisson compressif c'est de comprimer tout ça on ne fait pas forcément de Doppler systématique le lendemain c'est vraiment les symptômes du patient mais globalement C'est sûr que c'est sympa d'avoir un service où tu as un radiologue à côté. S'il y a un problème vasculaire, il peut regarder, il peut traiter, il peut mettre un peu de colle, il peut faire des choses. Donc ça, c'est vrai que c'est très rassurant. Mais globalement, ça se passe très bien.

• Speaker #1

  Ok, top. Au niveau du cœur, il y a des complications ou pas ?

• Speaker #0

  Une fois qu'on a fait la ponction, on monte un cathéter, ça il n'y a pas de problème. Et dans l'oreille droite, ça se passe très bien aussi. La ponction entre l'oreille droite et l'oreille gauche, c'est la ponction transeptale. Globalement, c'est une aiguille qui est très fine. Et donc, en piquant vraiment très doucement, comme nous on a l'habitude de le faire, globalement, il n'y a aucun dégât. Simplement piquer, même si on n'est pas exactement au bon endroit, tout doucement, il ne se passe vraiment rien. On a de multiples critères pour savoir où on est, et ça, ça nous permet vraiment de bien travailler, et c'est très rassurant. On utilise des capteurs de pression, des produits de contraste, la radioscopie, on peut faire de la cartographie, plein de choses.

• Speaker #1

  Chorographie transphénéale, non, vous ne faites plus ?

• Speaker #0

  Pas systématique, vraiment sur les cas complexes, pour notre équipe. Ensuite, ce qui se passe, c'est que quand on enlève, on a terminé, au niveau du septum entre l'oreille droite et l'oreille gauche, ça se rebouche tout seul. En quelques heures, ça se rebouche. Donc, les patients un peu qui sont bien renseignés, il n'y a pas de communication entre les deux oreillettes après une ablation. Rapidement, ça s'estompe. D'ailleurs, c'est tout petit. On arrive dans l'oreille gauche et la complication principale... qu'on explique aux patients, c'est est-ce qu'il peut y avoir un saignement autour du cœur ? Un saignement autour du cœur, si les brûlures ont été un peu intenses ou bien si on a des sondes qui sont un peu contendantes, un peu filiformes qui peuvent faire ce qu'on appelle un trou. Mais globalement, c'est la complication qu'on n'aime pas et c'est pour ça que systématiquement, après l'intervention, on fait une échographie cardiaque. C'est devenu systématique. Comment on fait pour l'éviter ? C'est vrai que l'expérience compte. Des procédures courtes, c'est génial. Et ce qui est très intéressant, c'est qu'aujourd'hui on travaille, notamment pour la filtration atriale paroxysée, avec des sondes en forme de ballon. Donc c'est extrêmement doux. Donc l'idée d'aller faire un trou avec une sonde filiforme, ça n'existe quasiment plus. Mais après, si on n'utilise pas ce matériel et qu'on est sur une sonde qui est un tout petit peu plus technique de radiofréquence, comme on dit, on a maintenant des capteurs de contact qui nous permettent de travailler tout en douceur. Donc globalement, c'est devenu on va dire rare, mais c'est quand même resté dans l'idée de certains anciens cardiologues qui ont un peu de réticence à envoyer les patients à l'ablation.

• Speaker #1

  C'est important ce que tu dis. Parce que moi, effectivement, il y a... Il y a 6 ans, j'insistais beaucoup sur les complications. Limite, je me marquais dans les comptes rendus. Et donc du coup maintenant tu dis que l'expérience opérateur couplée avec le progrès des matériels, ces complications deviennent de plus en plus rares. C'est vraiment la tendance sur laquelle on va.

• Speaker #0

  C'est exactement ce qu'on appelle le profil de sécurité amélioré des nouveaux systèmes d'ablation. Ça c'est vraiment génial. Bien sûr, systématiquement, nous, on fait une échographie après la procédure. Et encore une fois, on est content quand même d'avoir un système avec un bloc opératoire, un chirurgien cardiaque qui est présent en cas de problème pour aller drainer le sang autour du cœur. Donc ça aussi, c'est rassurant d'avoir un plateau technique qui est vraiment complet.

• Speaker #1

  Ok, top.

• Speaker #0

  Je peux t'en citer d'autres.

• Speaker #1

  Des complications ?

• Speaker #0

  Très importants.

• Speaker #1

  Ouais, attention.

• Speaker #0

  Parce que... Nous, on en discute, mais les patients, ils connaissent tout.

• Speaker #1

  Ils arrivent avec la liste.

• Speaker #0

  Troisième, le risque d'AVC. Très rare. Peut-être 0,5% en fonction des patients. On fait bien sûr un scanner avant la procédure pour vérifier qu'il n'y ait pas de cailloux de sang.

• Speaker #1

  Ce fameux auricule.

• Speaker #0

  Ce fameux auricule, il faut qu'il soit libre. Et le patient est bien anticoagulé avant la procédure et après la procédure. Donc globalement, on est dans un environnement très fluide. Ça reste vraiment très improbable d'avoir un AVC, mais on est vigilants, c'est pareil. C'est pour ça que nous, on aime bien garder les patients et les surveiller.

• Speaker #1

  C'est toujours intéressant, surtout en cas de doute, d'avoir cette équipe de radiologie, je suppose.

• Speaker #0

  Ah oui. Il y a d'autres complications que les patients connaissent aussi et qui sont aujourd'hui de l'ordre plutôt du passé. On a les sténoses des veines pulmonaires, puisqu'on utilise une énergie qui s'appelle l'électroporation, qui est une énergie, un champ magnétique pulsé qui va être envoyé, un champ électrique pulsé qui va être envoyé, et avec une autre intensité, et ça va aller ouvrir les cellules du cœur, mais de façon spécifique au myocyte. Et donc ça ne va pas toucher. les organes autour, le type tissu digestif, les veines, les vaisseaux et les nerfs. Et donc on a pu les complications de sténose des veines pulmonaires, de paralysie du nerf phrénique et de fistules atrio-osophagiennes, qui était une complication un peu redoutable, qui a pu. Puisque vraiment, la brûlure se fait de façon spécifique sur le muscle cardiaque. Donc ça c'est vraiment génial.

• Speaker #1

  C'est génial, c'est trop bien. Effectivement, à mon époque, l'électroporation n'existait pas. Et justement, on peut faire une petite parenthèse sur les techniques d'ablation. Moi, à mon époque, il y avait le chaud avec la radiofréquence, le froid avec la cryo, thérapie. Et là, tu nous parles de l'électroporation. Est-ce que tu peux juste nous dire... En quoi consistent ces trois techniques ? Et maintenant, ce que tu utilises de préférence ?

• Speaker #0

  Alors attention, j'apporte un peu d'avis personnel aussi.

• Speaker #1

  Bien sûr, mais c'est le but. C'est pour ça qu'on est là.

• Speaker #0

  Alors, il y a eu la cryo. Il y a eu la radiofréquence et la cryothérapie un peu au même moment. Puis après, il y a eu la cryo qui était vraiment dédiée avec un ballon qui faisait du one shot autour des veines pulmonaires. Donc, c'est un ballon qui devenait très, très froid. Et en descendant très, très loin en température, en négatif, ça permet de faire les brûlures. Moi j'aimais moins parce que c'était peut-être un peu moins technique et avec parfois quelques gaps et finalement aussi une énergie thermique qui comporte les mêmes effets secondaires que la radiofréquence. Et souvent on faisait les cryos sous anesthésie locale, ce qui n'est pas forcément agréable, ni pour le patient ni pour l'opérateur. L'ablation par radiofréquence, hautement technique pour en avoir fait... Plusieurs des centaines, j'aime beaucoup, mais c'est vrai qu'on a ce profil de sécurité qui est un peu différent. Et on a d'autres complications qui existent, bien que rarissimes. Et le fait de l'avoir en arrière-pensée, c'est vrai que maintenant avec l'électroporation, on est un peu plus content. Donc il y avait les énergies thermiques, on utilise encore beaucoup la radiofréquence pour certaines ablations. Mais en tout cas, vraiment à haut volume, on utilise l'électroporation. Et l'électroporation, c'est cette énergie électrique qui est vraiment dédiée spécifiquement au myocyte. C'est-à-dire que c'est la longueur d'onde du myocyte, de la cellule du cœur, qui est ciblée. Et donc, les autres longueurs d'onde des autres types de cellules ne sont pas atteintes. Ça, c'est vraiment génial. Et donc, l'électroporation, aujourd'hui, c'est vraiment l'énergie de choix.

• Speaker #1

  C'est fou comment ça avance. C'est génial. Focus, fibrillation atriale persistante. Globalement, la fibrillation atriale persistante, corrige-moi si je me trompe, mais les médicaments ne marchent quasiment pas. En tout cas, c'est très rare de mettre un traitement anti-arithmique et de voir un retour spontané en rythme, si nous avons. Et donc, du coup... Quasiment toutes les fibrillations atriales persistantes, soit on décide qu'elles sont permanentes, et auquel cas on les traite plus, c'est juste un ralentissement de fréquence, ou soit elles finissent au bloc opératoire. Est-ce que tu peux nous dire, de manière simple, pour que les gens qui nous écoutent comprennent, c'est quoi les grandes différences, d'un point de vue interventionnel, sur ces deux types de fibrillations atriales ?

• Speaker #0

  La fibrillation atriale persistante, c'est... Pour nous, une évolution de la maladie de la fibrillation entriale paroxystique. Qui dit évolution, dit donc une maladie qui est plus avancée, on a une oreille de gauche qui est plus dilatée, un âge qui augmente aussi, avec plus de comorbidités, et donc c'est là que ça devient un peu plus technique. C'est pour ça qu'on aime bien dire aux patients, faisons l'ablation quand c'est paroxystique. Et donc, la conséquence, c'est qu'on a des ablations qui peuvent être plus longues, mais avec en plus une efficacité qui est moindre. On est à 70% d'efficacité. Et donc, on a souvent plus de récidive et parfois on fait plusieurs ablations. Et donc, vraiment, rien que là-dessus, sur ces chiffres, on voit la vraie différence entre les deux. Après, nous, comment on fait le choix ? Bien sûr, on peut faire un choc électrique à un médicament. On en a parlé. Ça peut être une première étape. Et si le patient est récidive, on y va. Ou bien le patient est motivé et il a compris que plus tôt on le fait, mieux c'est. Et on y va, on fait l'ablation. Et dernier critère qui lui est vraiment en recommandation, en top one, c'est de faire l'ablation si le muscle cardiaque commence à fatiguer en arythmie persistante. Là, il n'y a pas de discussion, on fait l'ablation. Ça s'appelle la cardiopathie rythmique.

• Speaker #1

  Ok. du coup une diminution de la puissance du coeur, du ventricule gauche avec parfois des critères d'insuffisance cardiaque Et là, qu'est-ce que tu fais ? Qu'est-ce qui change entre l'isolation des veines pulmonaires, donc ça on l'a très bien compris, où il n'y a plus de signaux qui passent dans l'oreillette gauche, et donc elle ne se fait plus bombarder par ces fameux signaux électriques. Qu'est-ce que tu fais ? Et pourquoi c'est si complexe ? Et pourquoi moi, quand j'étais interne et jeune chef, j'avais toujours besoin d'un signaux en cas de fioration intérieure par titan ?

• Speaker #0

  C'est complexe parce que le patient a des oreillers dilatés, donc techniquement, avoir des brûlures efficaces peuvent être complexes. Et c'est complexe que la stratégie est encore en discussion. Pour l'instant, il faut faire les veines pulmonaires pour la paroxysique et la persistante, ça c'est sûr. Mais qu'est-ce qu'il faut faire de plus ? C'est encore l'objet de travaux et donc on avance encore. Bien sûr, nous, dans un centre à haut volume, on a notre stratégie en tête. On aime bien parce que ça fonctionne bien. On a des chiffres qui sont bons. Ça va dépendre. Si on a un début de persistance, parce que même dans la persistante, tu as des différences. Si on a une persistance qui est débutante, avec une oreille de gauche qui est peu dilatée, on va faire l'électroporation et on peut faire aussi une ablation du mur postérieur, par exemple. Mais surtout, on va faire les veines. on essaye de faire un peu plus. Si l'oreillette est vraiment beaucoup plus dilatée, à ce moment-là, on aime bien faire des ablations avec des systèmes qui nous permettent de faire plus de segmentation au niveau des veines pulmonaires, du mur postérieur et d'une ligne mitrale qui nous permet de bloquer. à plusieurs endroits l'oreillette et d'avoir un blocage vraiment beaucoup plus important on le fait pas d'emblée pour la fibrillation entraîne paroxysique parce que c'est pas nécessaire et on aime bien ne pas faire trop quand il n'y a pas besoin ça c'est vraiment très important de ne pas dénaturer Mais cette technique d'aller faire plusieurs lignes de segmentation a quand même été bien réfléchie, notamment par l'équipe bordelaise. Et ça permet vraiment de ne pas dénaturer l'oreillette gauche, qui garde une bonne fonction. Là où on a pu avoir d'autres techniques qui étaient beaucoup plus extensives et dénaturantes, là, avec l'ablation par ligne, que nous, on y croit vraiment, avec mon équipe, avec l'équipe Ambroise Paris. Et donc, pour les patients qui ont des arrêts de nuit persistantes, c'est ce qu'on fait.

• Speaker #1

  Ok, top. Ça t'arrive de faire le Marshall ? Chose que je n'ai jamais faite. Est-ce que tu peux nous dire, je crois que c'est dans la persistance que vous faites du coup, est-ce que tu peux nous dire à quoi ça consiste pour que les patients qui cherchent sur JGPT ou qui ont entendu parler de cette technique, en quoi ça consiste ?

• Speaker #0

  Alors ça c'est assez rare qu'ils tombent là-dessus. C'est très technique mais ils peuvent le voir sur le compte rendu donc c'est bien d'en parler. On fait les veines pulmonaires, quelle que soit l'énergie, on fait le mur postérieur, globalement maintenant on fait quand même tout ça en électroporation, et arrive le moment où on fait la ligne qui s'appelle la ligne mitrale, et cette ligne mitrale elle est quand même assez difficile à faire parce que c'est un muscle qui est assez épais, et pour vraiment bloquer cette ligne, Il faut un peu travailler en profondeur et on a besoin parfois d'aller faire des petites alcoolisations dans une veine qui est très fine et qui passe vraiment derrière ce muscle et on injecte un tout petit peu d'alcool. Ces 9 cc d'alcool qu'on va injecter permettent de brûler de façon très très très localisée et ça va nous aider à faire le bloc. Et donc ça, c'est des techniques qu'on utilise globalement beaucoup. Un peu moins maintenant, puisqu'avec les énergies d'électroporation, on va plus loin dans le muscle. Donc on a un peu moins besoin. Mais on est vigilant, on garde beaucoup ces techniques.

• Speaker #1

  Moi, j'avais une question à te poser. Parce que globalement, maintenant, l'ablation de fibrillation atriale, elle est... on va dire, également répartis sur le territoire. Il y a beaucoup de centres qui le font. Mais par contre, il y a des patients, on en a parlé, qui veulent un deuxième avis, pour lequel les cas sont peut-être un peu plus complexes. Et donc du coup, qu'est-ce qui, selon toi, justifie... d'adresser un patient vers un centre à plus haut volume, à plus grande expérience, plutôt qu'un centre, on va dire, qui gère monsieur et madame tout le monde de la floration atriale. Il n'y a pas de centre de référence de la floration atriale, mais qu'est-ce qui, même moi, je me pose la question, qui justifie en fait... de l'adresser à Bordeaux, toi, La Pitié, Arnaud Tsank.

• Speaker #0

  J'aime beaucoup ta question. Est-ce que c'est facile d'en discuter avec les patients de façon très claire ? Pas toujours. On doit être confraternel quand même.

• Speaker #1

  Non, bien sûr. Mais moi, c'est vraiment d'un point de vue...

• Speaker #0

  Et c'est très dur parce que ce qui se passe dans l'oreiller de gauche reste dans l'oreiller de gauche, finalement. Tu pourrais te dire ça. Et en fait, nous, ce qu'on sait, c'est que nous, mais tout le monde, dans tout métier, plus t'en fais, mieux tu sais en faire. Mais ce n'est pas parce que tu en fais beaucoup que tu le fais bien. Mais quand même. Donc plus tu le fais, plus techniquement tu es censé savoir faire et voir des choses. Et si tu as un cerveau bien construit, tu utilises toute ton expérience, plus les recommandations, la littérature, pour t'améliorer et mieux faire. Donc faire une ablation dans un centre, déjà pour profil de sécurité, avec un radiologue vasculaire et de la chirurgie cardiaque, déjà je trouve ça génial. Avoir quelqu'un à qui on a confiance sur la discussion et qui nous explique bien, c'est primordial. Et enfin, sur l'aspect technique, il y a des centres qui font plus que d'autres, beaucoup plus. Il y a des centres où, par opérateur, ils en font beaucoup plus. Parce que c'est bien qu'un centre en fasse beaucoup, mais s'il y a 25 opérateurs dedans, chacun en fait pas beaucoup. Un centre qui en fait un haut volume, où chaque opérateur en fait beaucoup, c'est sûr que c'est mieux. Mais il faut que le patient aille aussi librement en consultation, voire les deuxièmes avis, c'est bien aussi.

• Speaker #1

  Top, j'ai bien compris. On a fait un bon tour sur l'ablation. Est-ce qu'il y a des choses qu'on a oubliées ? Moi, là, ce qui me vient à l'esprit, c'est... Donc du coup, l'arythmie cardiaque, la forération atriale, ce n'est pas la seule arythmie qu'on ablate. Il y a le flutter, qui peut être soit banal, commun dans l'oreille droite, qui peut être aussi une complication de fibrillation intérieure à l'ablaté. Est-ce que tu peux nous dire un peu plus ? Et aussi toucher deux mots sur les taquers disjonctionnels, pourquoi pas ? Parce qu'il y a plusieurs arythmies qu'on ablate, et toutes arythmies ne sont pas une fibrillation intérieure.

• Speaker #0

  On peut parler d'une chose, c'est que... Même quand on voit des patients pour un deuxième avis, ils viennent soit parce qu'ils n'ont pas matché avec la première personne, soit parce qu'ils ont une récidive. Et la récidive post-ablation, c'est sûr que c'est un moment d'humilité. Que ce soit le collègue qui l'ait fait ou toi-même, c'est un moment d'humilité pour notre technique. Il y a des récidives, il y a 10 à 20% de récidives. On tend vers 10 maintenant pour la fibrillation intrépidique. Parfois, au niveau des veines pulmonaires, il y a un passage d'électricité qui se recrée. Ou bien le contact pendant l'intervention n'a pas été bon. Ou bien le patient a cicatrisé et donc il y a des excitation qui reviennent. Ou alors, tout a été très bien fait, il y a d'autres zones qui peuvent s'exciter avec le temps. Et nous, ce qu'on préconise pour un patient jeune, c'est de refaire une intervention. Mais l'idée, ce n'est pas de tout refaire, c'est vraiment d'aller peaufiner, aller vraiment bien brûler et fermer aux endroits vraiment de façon localisée où il y a un passage au niveau des mains pulmonaires, et aller cibler d'autres triggers, d'autres facteurs déclenchants, d'autres zones qui donnent de la rythmie. Pour la fibrillation artérielle persistante, parfois il y a des récidives aussi, parce que la rythmie a été difficile à blâter, ou bien l'oreille de gauche se dilate de plus en plus, ou bien la pathologie d'emblée était sévère. Et à ce moment-là, effectivement, on peut avoir des flotteurs. Des flotteurs, c'est des arrhythmies de type circuit qui tournent dans l'oreille de gauche. Donc, ce n'est plus du tout anarchique, comme on a dit, de la fibrose centrale qui tape de façon vraiment anarchique. Là, c'est vraiment un circuit qui tourne entre les différentes lignes qu'on a faites ou bien entre les différentes cicatrices natives du patient. Ça s'appelle un flotteur cicatriciel, post-ablation, qui peuvent être rarement natives, mais qu'on observe après les ablations. Et là, généralement, ça reste quand même une petite victoire pour nous parce qu'on a réussi à organiser une fibrillation atriale persistante en un circuit. Et en y retournant, en faisant des points vraiment très localisés, on arrive quand même à avoir gain de cause. Donc là-dessus, on est content. Mais c'est vrai que ça peut être vécu difficilement par les patients et retourner au bloc, ce n'est jamais facile. Donc on y va très progressivement. Ensuite, on a parlé du flotteur commun. Et ça, c'est le cousin. C'est le cousin de la fibrillation atriale.

• Speaker #1

  C'est la famille.

• Speaker #0

  Vraiment, c'est la famille, c'est le cousin. Mais pourquoi c'est le cousin ? Parce que c'est les mêmes patients. À peu près, c'est à peu près les mêmes comorbidités. Et c'est dix fois moins fréquent que la fibrillation atriale. C'est les mêmes patients qui peuvent faire l'un ou l'autre. Donc si tu as un patient qui fait du flutter, tu sais que tu dois le surveiller parce qu'il va faire de la fibrillation atriale peut-être. Donc vraiment, il faut vraiment bien les observer. Le flutter, c'est un circuit, donc c'est de l'anglais, ça veut juste dire battement, donc battement cardiaque, flutter, comme ils disent. Et ça tourne dans l'oreillette droite, ça tourne dans l'oreillette droite, c'est un circuit généralement à 300 par minute, et ce qu'on appelle de façon plus communément, c'est flutter commun, c'est anti-horaire, ça tombe dans le sens contraire des aigus d'une montre. Et ça engendre la même chose que la fibrillation, donc ça va très vite au niveau des oreillettes, ça peut donner des cailloux de sang, ça peut désorganiser la fonction cardiaque, et donc on a les mêmes symptômes, palpitations, essoufflements, fatigue. Alors là, c'est beaucoup plus simple que la fibrillation atriale, il n'y a aucune question à se poser, les recommandations depuis des années sont claires, on fait une ablation en ambulatoire, sous anesthésie locale, en faisant deux petites piqûres au niveau de la main fémorale, on monte un cathéter, Dans l'oreille droite, uniquement l'oreille droite, on fait une ligne de brûlure au niveau du circuit entre l'anneau tricuspide et la veine cave inférieure. Et ça permet vraiment une demi-heure maximum d'avoir gain de cause et de bloquer le circuit. Et on se retire, pansement, et patiente chez lui. Donc là, c'est vraiment établi et ça marche très bien.

• Speaker #1

  Rine, sans rentrer dans les détails, mais c'est juste pour que les gens sachent qu'il y a différentes... Alors,

• Speaker #0

  on peut rentrer dans les détails.

• Speaker #1

  Alors rentrons dans les détails, on a le temps.

• Speaker #0

  Bien sûr, on a le temps, mais c'est vrai que c'est une vraie consultation. C'est une vraie consultation qui est complètement différente de la fibrillation atriale. la tachycardie paroxystique régulière. C'est autre chose que la fibrillation atriale. C'est très régulier. Et on a affaire aux patients jeunes. Donc globalement, on a des patients qui vont avoir des tachycardies brutales. Donc ils sont généralement en repos. On peut en avoir à l'effort, mais ils sont généralement en repos. D'un coup, on passe de 60 à 180 par minute.

• Speaker #1

  Parfois plus.

• Speaker #0

  Parfois plus, jusqu'à 200. Et ça va très vite. Et d'un coup, ça casse. Au bout de quelques minutes ou parfois plusieurs heures. de façon spontanée ou avec des manœuvres qu'on appelle des manœuvres vagales qui permettent de casser cette tachycardie. Et donc ça aussi, c'est des tachycardies qui sont bénies, le plus généralement, et qu'il faut bien caractériser, bien documenter, parce que les recommandations sont claires. Quand on a une tachycardie paroxystique documentée, on va au bloc. pour faire une exploration électrophysiologique, pour bien regarder quels mécanismes, et faire l'ablation, qui est de cautériser le circuit. Vraiment, j'insiste sur ce point, parce qu'on a des constations très souvent pour des tachycardies. C'est des personnes qui ont un rythme cardiaque un peu haut de base, et qui va s'accélérer, parfois même au repos, mais qui va aller à 120. 120 et qui était à 100, il va passer à 120. Qui peut être symptomatique et désagréable. Mais le fait de monter progressivement, de ressentir progressivement comme ça, ce n'est pas une tachycardie de type jonctionnel, comme on dit. Ce n'est pas un circuit. Nous, ce qu'on cherche vraiment, c'est boum ! Je passe à 200 par minute ou 180 et d'un coup, je redescends.

• Speaker #1

  Ok. Tu as dit quelque chose que... Je pense que je ne savais pas. C'est tout Taki Hardy, régulière, brutale, va au bloc opératoire.

• Speaker #0

  Les recommandations de 2019 le disent. C'est-à-dire qu'avec le profil de sécurité de nos interventions, C'est vrai que la population, on ne le sait pas, mais même les cardiologues, la profession de cardiologue n'est pas encore toujours bien informée là-dessus. Mais les médicaments que tu vas mettre sur une tachycardie paroxystique de type jonctionnelle, donc maladie de bouvret ou faisceau accessoire, ou même tachycardie atriale, peut-être un peu moins sur là, mais quand il y a un circuit, les médicaments que tu vas mettre, c'est en deuxième attention. On prend l'attention, on va au bloc pour l'enlever. Pourquoi ? Parce que l'intervention est beaucoup plus simple qu'avant. Et on va dire pourquoi. Et en fait, prendre des médicaments tous les jours pendant X années, ce n'est pas génial.

• Speaker #2

  Si vous connaissez quelqu'un porteur d'une fibrillation atriale qui doit avoir une ablation qui l'angoisse, envoyez-lui le lien. Ça peut le rassurer. Et si vous avez encore des questions sur ce qu'est la fibrillation atriale et pourquoi elle est dangereuse, Je vous renvoie au premier épisode et surtout, abonnez-vous !