Transcription

• Speaker #0

  Les personnes qui font un infarctus du myocarde ou un AVC ischémique ont très souvent un taux de cholestérol normal lors de l'accident. Alors, est-ce que ça voudrait dire que le cholestérol n'est pas responsable de ces accidents et qu'il faudrait en finir sur tout ce tapage autour du cholestérol ? Parce que ça serait en fait la preuve que même avec un taux considéré comme normal, on pourrait faire quand même un infarctus du myocarde. Alors, on va débunker aujourd'hui le vrai du faux. Cette phrase, je l'ai lue dans les commentaires des épisodes que vous pouvez voir par ici. Et puis, ça donne aussi des phrases comme Et puis une petite dernière pour la route. Comme par hasard, on diminue la norme des taux de cholestérol, tout ça. pour que les laboratoires pharmaceutiques fassent plus de profit sur le dos des patients qui ne sont pas malades, encore plus quand on les empoisonne avec des statines. Il est vrai en fait que toutes ces phrases raccourcies, elles peuvent créer le doute. Mais ne vous faites pas avoir, tout cela est plus subtil que ça n'y paraît. Alors aujourd'hui, je vous parle de science et non pas de croyance. On va décortiquer tout ça ensemble, au calme. tranquillement et de manière factuelle, car ce qui vaut, ce sont les preuves et pas les avis personnels. Pour reprendre la logique de la phrase « les gens qui font un infarctus du myocarde ont très souvent des taux de cholestérol normaux » , je vais prendre les choses par l'absurde. Imaginez un gros fumeur, 50 ans de tabagisme derrière lui, pas quelques cigarettes de temps en temps, vraiment une exposition massive et quotidienne pendant des décennies. Et puis, à 70 ans, Il décède d'un cancer du poumon. En entrant dans sa chambre, quelqu'un remarque un paquet de cigarettes presque intactes sur sa table de nuit et va déclarer très sérieusement « Franchement, mourir d'un cancer du poumon alors qu'il ne fumait presque plus, c'est quand même étrange, le tabac doit pas avoir grand chose là-dedans. » Et bien cette remarque, elle vous paraît absurde. Et pourtant, c'est exactement le même raisonnement. Personne ne pense que c'est la dernière cigarette qui a provoqué le cancer. Ce qui compte, c'est l'accumulation de dizaines d'années d'exposition au tabac. Le cancer, il est simplement apparu à un moment où les dégâts étaient déjà présents et depuis longtemps. Alors la phrase « la plupart des patients hospitalisés pour un infarctus du myocarde ont un cholestérol normal, donc le cholestérol n'est pas le problème » , eh bien, il faut reconnaître que cette phrase, elle est séduisante, elle paraît logique, elle semble même relever du simple bon sens. Surtout, Elle est rassurante parce qu'elle suggère qu'il n'y a finalement pas grand chose à faire. Et c'est d'ailleurs devenu l'un des arguments favoris de ceux qui affirment que le cholestérol est un mythe ou une invention de l'industrie pharmaceutique. Et peut-être même qu'en entendant cela, vous vous êtes déjà demandé si, au fond, ils avaient peut-être un peu raison. Le problème, c'est que cette conclusion, elle confond la photographie prise au moment de l'accident avec toute l'histoire qui l'a précédé. Car, comme pour le tabac et le cancer du poumon, ça n'est pas seulement le chiffre observé le jour de l'événement qui compte, c'est l'exposition cumulée au fil des années. Mais avant de commencer, pour ceux qui ne me connaissent pas, je m'appelle Grégoire Cochois, je suis cardiologue, et je vous partage à travers mes vidéos mon univers professionnel de manière totalement indépendante, juste de la cardiologie que j'essaye de rendre accessible pour que vous puissiez enfin comprendre ce qui se passe. dans votre cœur. Et disclaimer aussi concernant l'épisode, je n'ai aucun conflit d'intérêt avec un quelconque organisme ou un laboratoire pharmaceutique concernant les propos que je tiens dans l'épisode. Donc, ce que je vous dis, je vous le dis librement et c'est important de le rappeler. Si vous aimez aussi l'émission, pensez à liker l'épisode car c'est comme cela que YouTube met en avant du contenu qui pourrait aider des personnes, peut-être vous ou vos proches. à prendre davantage soin de votre cœur. Et laissez-moi aussi un commentaire pour me partager vos expériences, vos coups de gueule, mais aussi vos coups de cœur, car c'est vous qui faites vivre le cœur de cette chaîne. Alors, entrons dans le vif du sujet. À travers 6 arguments, je vais vous expliquer pourquoi cette affirmation en entrée d'épisode ne devrait pas vous éloigner de la prévention cardiovasculaire, et notamment d'essayer d'avoir un niveau de LDL et cholestérol bas le plus tôt. et le plus longtemps possible au cours de votre vie. C'est pour ça que j'ai fait toute cette saga sur le cholestérol, parce que je vous assure que si vous prenez le temps de bien comprendre les enjeux, vous ne verrez plus les choses de la même façon que ces mises en danger qui relèvent le plus souvent de croyances que de vraies preuves scientifiques. Alors, venons-en au fait. Quand on dit que le cholestérol est bas quand on fait un infarctus, on va aller dans les registres. Et il y en a un, qui s'appelle NRMI, qui a analysé 115 492 patients hospitalisés pour un infarctus. Et le taux moyen de cholestérol LDL à l'admission était de 104, plus ou moins 38 mg par décilitre, soit un niveau considéré comme normal par de nombreux standards. Et puis, dans une étude prospective de Stamfer et ses collaborateurs parue dans le New England Journal of Medicine, 33% des patients victimes d'infarctus avaient un cholestérol total en dessous des 200 mg par décilitre, qui est un seuil souhaitable. et 38% étaient dans une zone dite limite entre 200 et 240 mg par décilitre. Donc, en soi, oui, une proportion significative de gens qui font un infarctus du myocarde ont un taux normal. Mais la question maintenant qui en découle, pourquoi ça ne remet pas en cause le cholestérol comme facteur de risque ? Et je vais maintenant vous donner les 6 arguments qui expliquent cette apparente contradiction. Premier argument. Le cholestérol baisse à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, c'est-à-dire dans les premières heures de l'infarctus. L'étude LATIN a montré une baisse de 7 à 10% du cholestérol LDL mesurée directement entre l'admission et le lendemain de l'infarctus. Les valeurs mesurées à l'hôpital vont alors sous-estimer potentiellement les niveaux pré-événements. Et au final, mesurer le cholestérol pendant un infarctus, c'est comme peser quelqu'un après une semaine de gastro. Deuxième argument, il faut voir l'accident comme la résultante d'une exposition cumulative au LDL et pas à un taux ponctuel. C'est un peu touchy, mais accrochez-vous et laissez-moi vous expliquer tout ça. Le risque d'athérosclérose, il est proportionnel à l'exposition cumulée au LDL au cours de la vie. Et ça a clairement été documenté avec le concept de milligramme année. Ferrantz et ses collaborateurs ont montré que le risque d'infarctus du myocarde, il double. à chaque décennie d'exposition supplémentaire à un même taux de LDL à partir d'un seuil de 5000 mg année. Donc si on prend l'exemple d'une personne avec un LDL cholestérol de 125 mg par 10 litres ou 1,25 g par litre, qui est considéré comme normal pour certains, eh bien il va dépasser ce seuil critique de 5000 mg année d'exposition cumulative à partir de l'âge de 40 ans. Et ainsi... le risque d'infarctus du myocarde qui est de 1% après 5000 mg année qu'il a atteint vers 40 ans, il va monter à 8% après 8750 mg année vers 70 ans. Si on prend une personne par contre qui maintient un LDL cholestérol à 80 mg par décilitre, elle ne dépassera le seuil des 5000 mg année qu'à 62,5 années. Donc vous voyez l'intérêt d'avoir un niveau de LDL bas et le plus... Taux possible. L'étude de Zhang et ses collaborateurs parue dans le JAMA Cardiology est aussi intéressante parce qu'elle a confirmé que l'exposition cumulative au LDL cholestérol depuis le jeune âge adulte prédisait le risque coronarien indépendamment du taux de LDL cholestérol mesuré à un instant donné. Donc, votre taux lors de votre infarctus du myocarde, il ne dit absolument rien de ce que vos artères ont encaissé pendant des dizaines d'années avant l'accident. Pour prendre une comparaison, vous allez dire que ça n'est pas le niveau d'eau à un instant T qui va creuser le canyon, mais ça va être plutôt le débit cumulé sur des millions d'années. Eh bien, le cholestérol, il fonctionne de la même façon. Ce qui bouge vos artères, ça n'est pas le taux mesuré un jour donné, c'est l'accumulation du cholestérol dans les parois des vaisseaux pendant des décennies. C'est donc le total sur une vie qui compte. Et c'est un peu la même chose qu'avec le tabac et le cancer du poumon dont je parlais en début d'épisode. Personne ne conteste aujourd'hui que le tabac est un facteur de risque majeur de cancer du poumon et que ce risque, il augmente avec l'intensité et la durée de l'exposition. Une autre comparaison aussi parlante, c'est celle du mélanome. On sait que les coups de soleil, en particulier pendant l'enfance et l'adolescence, ils augmentent le risque de cancer de la peau. Et pourtant, la plupart des personnes chez qui on diagnostique un mélanome n'ont pas pris un coup de soleil la veille du diagnostic. Donc là encore, c'est bien l'accumulation des agressions au fil du temps qui explique la maladie, ce n'est pas l'exposition immédiate qui précède sa découverte. Troisième argument, et... qui va expliquer qu'on peut faire un infarctus avec un niveau dit normal de cholestérol, c'est tout simplement que les niveaux dits normaux dans une population à haut risque ne sont pas optimaux. Et pour cela, je ne peux que vous inviter à aller voir l'épisode que j'ai fait à ce sujet. Le lien de la vidéo se trouve par ici en haut. Il y a donc pour rappel une étude de Tromso qui a été faite sur 26 130 individus qui ont été suivis sur cette enquête qui a démontré que les personnes qui feront un infarctus du myocarde, présentent des profils lipidiques plus défavorables 20 à 35 ans avant l'événement, comparé aux témoins du même âge et du même sexe. Donc, un taux moyen dans une population occidentale, il n'est pas un taux sûr. Il reflète le fait que la majorité de la population a un risque athérosclérotique non négligeable. Normal, ça ne veut pas dire sans risque. C'est comme si je vous disais que fumer 5 cigarettes par jour, c'est normal, parce que c'est la moyenne. Et pourtant, c'est risqué. Dans les pays occidentaux, le taux moyen de cholestérol, il est déjà trop élevé pour la santé cardiovasculaire. Donc dire que les victimes d'infarctus ont un cholestérol normal, ça revient à dire qu'elles ont le même cholestérol que tout le monde dans une population où presque tout le monde a un risque non négligeable. Ça n'est pas rassurant, je trouve ça même plutôt inquiétant. Quatrième argument, le paradoxe lipidique. Et c'est certainement celui qui est le moins bien compris. Le fait d'avoir un LDL bas à l'admission lors d'un infarctus du myocarde, c'est un biais de sélection. Les études, elles sont formelles là-dessus. Les patients qui ont un LDL bas, ils ne sont pas ceux qui ont eu un meilleur régime de vie. Même statistiquement, ce sont justement ceux qui ont de graves problèmes de santé qui vont entraîner une baisse importante du cholestérol. Et pour bien comprendre, il faut savoir qu'un taux de LDL bas Il n'est pas toujours synonyme de bonne santé. Il y a certaines maladies graves qui peuvent faire baisser artificiellement le cholestérol. Ça va notamment être le cas des maladies inflammatoires, notamment lorsqu'elles sont sévères, de certains cancers, d'une dénutrition, ou encore des insuffisances d'organes comme l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale ou l'insuffisance hépatique. Dans ces situations, l'organisme est profondément perturbé et les taux de cholestérol, qu'il s'agisse du LDL ou du HDL, ont tendance à diminuer. Et ça a été très bien étudié. Plus l'inflammation est importante, et donc évaluée par des dosages sanguins de la CRP ou de l'interleukin-6, qui sont des protéines de l'inflammation, et bien plus cette baisse du cholestérol est marquée. Et de ce fait, chez une personne qui est gravement malade, qui ferait un infarctus du myocarde, un LDL bas peut parfois être davantage le reflet de sa maladie que d'un bon état cardiovasculaire préalable. C'est ce que certains appellent le paradoxe lipidique. un LDL bas, mais une mortalité plus élevée. Et dans certaines études qui ont été faites à l'hôpital, les patients qui avaient les LDL les plus bas semblaient avoir une mortalité plus élevée. Mais lorsqu'on regarde de plus près, on constate que ces patients étaient aussi ceux qui présentaient le plus d'inflammations et les maladies les plus sévères. Il y a à ce titre une étude qui a été menée sur plus de 5000 patients hospitalisés pour un infarctus qui a montré que ce prétendu paradoxe n'existait en réalité que chez les patients qui avaient une inflammation importante. Et donc, chez les patients sans inflammation significative, on retrouve ce qu'on observe depuis toujours, à savoir, plus le LDL est élevé, plus le risque est important. En d'autres termes, ce n'est pas le LDL bas qui augmente le risque de décès, c'est la maladie qui est grave sous-jacente qui va faire baisser le LDL et qui va augmenter le risque de décès. Donc le paradoxe lipidique, ce n'est pas un véritable paradoxe biologique. C'est juste un piège statistique. Donc un LDL bas observé chez une personne gravement malade ne signifie pas que son LDL est protecteur lorsqu'il est élevé. Cela remet absolument pas en cause le rôle du LDL dans la formation des plaques d'athérosclérose ni les bénéfices démontrés des traitements qui permettent de le réduire. Cinquième argument, les preuves causales du LDL dans la survenue d'un infarctus du myocarde, elles sont écrasantes. Le rôle causal du LDL cholestérol dans l'athérosclérose, il repose sur une convergence de preuves, des études animales, de l'épidémiologie observationnelle, de la randomisation bandélienne et surtout des essais randomisés contrôlés. Une revue systématique de l'USPSTF de 2022 portant sur 85 186 patients en prévention primaire, c'est-à-dire avant l'accident. a montré que les statines réduisaient le risque d'infarctus du myocarde de 33%, d'AVC de 22% et de mortalité toute cause de 8%. Et ces bénéfices, ils sont observés quel que soit le niveau initial de LDL et cholestérol. Et d'ailleurs, si tous ces sujets vous intéressent sur le cholestérol, je vous invite à réécouter les épisodes concernés. Encore une fois, le lien se trouve en haut de la vidéo. On arrive au dernier et sixième argument. Tous les infarctus ne sont pas liés à la rupture d'une plaque d'athérome. Vous savez, ces plaques sont liées aux nombreux facteurs de risque cardiovasculaire, dont le LDL cholestérol. Et si vous souhaitez vous rafraîchir la mémoire sur l'athérome, vous pouvez le faire par ici, en suivant, encore une fois, le lien de la vidéo. Ces infarctus du myocarde que l'on appelle MINOCA pour infarctus du myocarde sans coronaropathie obstructive, ils concernent entre 5 et 15% des infarctus du myocarde. Ça n'est donc pas si rare. Et dans ces formes d'infarctus du myocarde, le LDL en est moins souvent la cause. Ça touche plus souvent les femmes et les adultes plus jeunes, et j'aurai l'occasion de vous faire un épisode dédié. Mais ces formes d'infarctus du myocarde, ils surviennent surtout lors d'une dissection coronaire spontanée, Oui. d'un spasme coronaire, vous savez votre artère qui va se spasmer comme une crampe on va dire, ou bien d'une embolie coronaire à l'occasion d'un passage en arythmie comme la fibrillation atriale, ou dans certaines cardiomyopathies, lors d'endocardite infectieuse un corps, ou bien le syndrome des antiphospholipides et les autres thrombophilies, ces situations qui font que le sang a tendance à coaguler et à se faire, notamment dans des endroits stratégiques comme les artères coronaires, donc au niveau du cœur. Ces maladies, en fait, elles ne sont pas si rares. Voilà, c'est le moment de conclure cet épisode. Le cholestérol, c'est un peu comme la pression de l'eau dans un vieux tuyau. Même avec un niveau dit normal, si des variations de pression s'exercent pendant assez longtemps, eh bien le tuyau, il peut finir par céder. Alors, la solution, ce n'est pas de nier le problème parce que la pression semblait acceptable le jour de la fuite, c'est vraiment de la contrôler le plus tôt possible. Cela ne remet aucunement en cause le rôle causal du LDL cholestérol, qui est l'un des facteurs de risque cardiovasculaire les mieux établis en médecine. J'espère maintenant que vous comprenez mieux pourquoi certains détracteurs utilisent cet argument contre le fait que le cholestérol LDL ne serait pas un problème de santé, et encore moins un facteur qui expliquerait la survie d'un infarctus du myocarde. Les analyses sont beaucoup plus fines que le simple constat laisse penser. Si vous avez appris des choses... et que votre regard sur le cholestérol a changé après avoir vu cet épisode, faites-le-moi savoir dans les commentaires, et partagez cet épisode parce que quelqu'un dans votre entourage pourrait en avoir besoin sans le savoir. Je vous souhaite en tout cas une bonne semaine, prenez soin de votre cœur.