Transcription

• Speaker #0

  Enquête d'accord, l'art de communiquer est être en lien. Quel lien peut-il bien y avoir entre l'anesthésie et la conquête spatiale ? A première vue, pas grand chose. Et pourtant, du bloc opératoire à la navette spatiale, les mêmes mécanismes sont à l'œuvre. Système complexe, décision sous contrainte, et parfois cette étrange capacité à s'habituer peu à peu à ce qui, hier encore, nous aurait alerté. C'est ce qu'on appelle la normalisation de la déviance. Avec Thomas Lopez, nous allons voir comment les facteurs humains ont bouleversé notre façon de penser l'erreur, le risque et la sécurité. Excellente écoute ! Bonjour Thomas.

• Speaker #1

  Eh bien bonjour Imane.

• Speaker #0

  Quel plaisir de t'accueillir.

• Speaker #1

  Alors plaisir partagé.

• Speaker #0

  Depuis le temps qu'on attend ce moment, enfin il est venu, je profite. Thomas Lopez, confrère anesthésiste.

• Speaker #1

  Absolument, là je valide.

• Speaker #0

  Alors on a l'habitude, on se connaît bien et on a l'habitude de parler de tellement de sujets variés, souvent de la vie en général, des enfants, de nos métiers. Et puis, depuis tant d'années. Et puis, là, on s'est dit qu'on va quand même parler d'un sujet important, un sujet qui est en rapport avec les facteurs humains. C'est quand même ta fibre. Donc, ce n'est pas possible de ne pas évoquer les facteurs humains en ta présence, mon cher Thomas. Et alors, je te remercie infiniment de prendre de ton temps et de venir jusqu'à Enquête d'accord parce que moi, je profite, mais j'ai envie de faire profiter de ta présence aux auditeurs d'Enquête d'accord. Je te présente, mais je n'ai pas envie de me limiter à ma connaissance et ma présentation de toi. Est-ce que tu veux bien me compléter ? Bien sûr. Merci Thomas. Médecin anesthésiste.

• Speaker #1

  Tout à fait.

• Speaker #0

  Réanimateur. Réanimateur. Oui, évidemment. Et puis, on a un parcours commun.

• Speaker #1

  Oui, on s'est connus dans nos jeunes années de pratique. On est certes consoeurs et confrères. On est devenus amis. mais on s'est croisés dans des couloirs de blocs opératoires il y a plus d'une vingtaine d'années.

• Speaker #0

  On ne dira pas combien de temps, Thomas. En tout cas, tu n'as pas changé. Moi non plus.

• Speaker #1

  Toi non plus.

• Speaker #0

  Bon, en bien en tout cas. Alors, tu n'es pas que médecin anesthésiste. Tu es papa et mari.

• Speaker #1

  C'est important.

• Speaker #0

  Ça, c'est important. Voilà. Et tu as trois filles adorables et une femme incroyable. Avec ça, tu as quand même plusieurs compétences.

• Speaker #1

  Oui.

• Speaker #0

  Tu es pilote privé ?

• Speaker #1

  Oui, j'ai passé mon brevet en 1994. J'ai un total nombre d'heures de vol qui est assez faible finalement, puisque je dois être à peine au-delà d'une centaine d'heures de vol. J'ai encore volé récemment, mais j'ai arrêté pour des raisons de fatigue et de sécurité des vols. Mais j'ai toujours apprécié monter dans l'avion à Saint-Cyr-l'École, où je volais encore récemment, avec mon instructeur. mais oui ça a été mais j'ai mon diplôme et ma licence de pilote privé de 1994.

• Speaker #0

  Est-ce que ce côté là a servi quand même ta pratique médicale

• Speaker #1

  Thomas ? Alors c'est une bonne question parce qu'en fait tu as partagé un peu la même formation que moi. Et les sujets facteurs organisationnels et humains, parce que le volet organisationnel sera ce dont on va parler, on ne nous en a pas parlé en fait. Et donc, on était nous dans la totale résilience face à l'erreur, face à l'incertitude, face à l'imprévu. Et c'est vrai que moi, j'avais entendu parler de ce thème juste avant mes études de médecine parce que je voulais être pilote de ligne. Et je préparais même un certificat de pilote de ligne théorique et dedans. il y avait un chapitre, donc c'était les années 90, c'était le début même des facteurs humains dans l'application, dans les compagnies aériennes. Il y avait un chapitre qui s'appelait « Performances humaines » dans un livre qui s'appelait « Mermoz » . Donc, c'est la première fois où j'en avais entendu parler. Mais je n'ai pas fait le lien direct. pendant ma formation médicale ou même mon internat d'anesthésie.

• Speaker #0

  C'est devenu beaucoup plus tard. Tu as une capacité en médecine aérospatiale ?

• Speaker #1

  Oui, alors ça, c'est ma petite compensation récente parce que comme j'ai arrêté de voler, je voulais garder un contact avec l'aérien, l'aéroclub dans lequel je volais, me demander de faire la séance facteur organisationnel et humain, facteur humain. perdre ça. Et donc, j'ai passé la capacité, donc l'examen, mais pour ceux que ça intéresse, il faut être aussi validé par la DGAC. Je suis en attente de cela, avec hâte, et je ferai des visites de personnels navigants commerciaux et de pilotes d'aviation générale.

• Speaker #0

  Alors, les facteurs humains remontent à combien de temps concrètement et notamment l'association des facteurs humains en santé ?

• Speaker #1

  Ah ! Alors, il y a deux questions, et je vais commencer par la première. Les facteurs humains remontent à quand ? Bon, je pense qu'il y a eu du facteur humain, des interrogations sur ce qui n'a pas marché comme on le voulait, depuis qu'on a un lobe frontal, en fait. Donc, ça date. Bon, ça a été formalisé, Imane, quand même. C'est une découverte assez récente. ce que j'ai eu euh La chance de côtoyer une ergonome qui a travaillé au tout début de projet, qui observait le travail pour le rendre plus sûr. Je vais la citer, il s'agit de Véronique de Keyser. Bon, eh bien, il semblerait quand même que les démarches facteurs humains, comme on l'entend aujourd'hui, liées à améliorer la sécurité du travail, au niveau de l'opérateur, au niveau de l'équipe, au niveau de l'encadrement, on va pour l'instant s'arrêter là, eh bien ça a commencé au moment de la révolution industrielle. On peut dire qu'il faut bien se rendre compte qu'entre le début du XIXe et la fin du XIXe, on passe de la calèche à la locomotive, et on demande à des opérateurs en équipe dans les locomotives de travailler, de communiquer, d'avoir une pression de production, c'est-à-dire que les trains arrivent à l'heure. Il faut savoir qu'à l'époque, les conducteurs de train à la Compagnie du Nord, qui est l'ancêtre de la SNCF, ils avaient droit à trois retards et ils étaient virés. Et c'était un enjeu pour eux. Et on le voit d'ailleurs dans La Bête Humaine, le livre de Zola. Mes souvenirs sont bons, bon c'est une affaire criminelle, mais on voit la vie des cheminots qui est avec une forte pression temporelle et beaucoup d'éléments de facteurs humains. Donc on peut remonter, oui, au XIXe. Et les ergonomes arrivent après-guerre avec le premier rapport facteur humain, figure-toi, est européen, c'est la communauté économique du charbon et de l'acier, avec l'arrivée de l'automatisation. des machines à charbon, il y avait beaucoup d'accidents dans les mines, et on demande à des personnalités de l'ergonomie comme Jean-Marie Favert, Jacques Leplat, qui ont été les aïeux et les mentors de Véronique de Keyser, d'aller observer le travail. Et ça, c'est très important. Il n'y a pas, si tu veux, de démarche facteur humain, s'il n'y a pas de gens qui viennent regarder les opérateurs. en situation. Donc, les facteurs humains ne se contentent pas de pondre des procédures et des règles. Ils s'intéressent aussi à comment cela se passe sur le terrain. Voilà. Et pour ta deuxième question, parce que je ne l'ai pas oubliée, même si je parle beaucoup, les facteurs humains en santé.

• Speaker #0

  J'y tiens,

• Speaker #1

  j'allais te le dire. Figure-toi que c'est anecdotique sans lettres, puisqu'en 2027, nous fêterons les 10 ans, je crois, de l'association. C'est une association qui s'est créée Grâce à deux bons amis, il y a Frédéric Martin qui est anesthésiste, qui travaille toujours avec moi, et François Jolin qui a aussi fait un internat d'anesthésie. On l'avait eu comme interne et il y a eu une dynamique qui s'est créée. Je dois dire que ces deux personnages, Martin et Jolin, ont été très actifs pour réunir un certain nombre de personnes. autour du congrès de la société d'anesthésie en 2017. Et ça a fait mouche. Et ça a créé une association qui est les facteurs humains en santé et qui communique énormément sur ces thématiques-là pour les soignants.

• Speaker #0

  heureusement que vous êtes là on est très content d'avoir cet élan là c'est une belle réussite oui on peut le dire c'est des sujets qui sont de plus en plus abordés dans les congrès médicaux et on en est très heureux même s'il y a encore beaucoup de choses à faire il y a un référentiel HHS qui est apparu il y a quelques mois qui a le mérite d'être là et de pouvoir organiser les choses les fiches les formations et impliquer les facteurs humains dans la formation des plus jeunes. Alors, on en parle dans un podcast qui est écouté à la fois par un personnel soignant, par des gens qui sont du milieu de la santé, mais pas que. Au fait, l'enquête d'accord est ouverte à tous les domaines, à des gens qui sont d'horizons différents. Et on peut quand même sans problème s'identifier aux facteurs humains, quel que soit le domaine. quel que soit le milieu à partir duquel on a une vision du monde du travail. D'ailleurs, c'est quand même improbable, mais aujourd'hui, je suis avec un anesthésiste pour parler qu'en quête spatiale.

• Speaker #1

  Oui, oui, oui, c'est le tremplin, tu as raison.

• Speaker #0

  Voilà, donc au fait, on va parler qu'en quête spatiale, parce que ce n'est pas forcément dans le domaine de la santé qu'on va avoir les réponses. on peut trouver des réponses dans des domaines où... Probablement, la recherche de l'explication des mécanismes organisationnels nous a largement précédés. Il y a la NASA, il y a l'aérospatiale, il y a beaucoup l'aviation civile. L'aviation civile, tout à fait. Ce qui a fait des avancées absolument considérables. Et il y a ce livre qui t'a marqué.

• Speaker #1

  Oui, oui.

• Speaker #0

  qui a été un livre référence et que j'ai absolument envie de partager avec les auditeurs d'Enquête d'accord et qui va nous introduire dans un concept qui peut paraître difficile à expliquer, mais je pense que la représentation de la conquête aérospatiale va permettre de faciliter la compréhension.

• Speaker #1

  Oui, tu parles du livre de Diane Vaughan qui est... qui est une sociologue, je crois qu'elle est toujours vivante d'ailleurs aux Etats-Unis, qui s'appelle The Challenger Disaster, je crois, et qui est un gros bouquin, c'est un pavé, et ce qui est assez agréable, c'est qu'on peut le lire par séquence, on n'est pas obligé de le lire dans l'ordre, et dedans est traité cette thématique, c'est la première fois que je l'avais entendue d'ailleurs, en anglais, qui s'appelle Normalization of Deviants. qui est la normalisation de la déviance. Alors, si on veut simplifier pour tes auditeurs, c'est comment un groupe, aussi qualifié soit-il, puisqu'on va, comme tu l'as dit, parler de l'environnement aérospatial, à la NASA, la mythique NASA, comment un groupe arrive à se désensibiliser au risque jusqu'à ce qu'on pourrait appeler la levée de voile lors d'une catastrophe.

• Speaker #0

  Oui. Alors, moi, je propose qu'on... plante le décor, j'adore ça à chaque fois, on va dire qu'on est à la NASA, on est dans les années 80, raconte-moi l'histoire de Challenger qui est passionnante, elle est en même temps triste,

• Speaker #1

  elle est tristement célèbre. Oui, il y a beaucoup de dates, donc je peux effectivement parfois me tromper de jour, mais globalement tu as raison, il faut planter ce décor dans les années 80. Elle a décollé le 28 janvier. Le 28 janvier 1986. Donc, on est tous devant notre télé. Et cette belle navette spatiale qui porte le nom de Challenger, c'est une des navettes de la NASA, après 73 secondes, explose en fait. Et c'est un drame pour les États-Unis. C'est un choc émotionnel quasi comparable au 11 septembre puisque des enfants étaient branchés sur l'événement parce qu'il y avait... une professeure des écoles qui s'appelait Christa Olif, et qui est d'ailleurs un symbole de ce que nous allons décrire après. On avait, vous voyez, un civil, une civile, et qui était de surcroît, qui n'était pas un pilote de chasse chevronné. Et c'était la nouvelle tendance à la NASA pour se refaire, si tu veux, une certaine notoriété. Et donc cette... Cet professeur meurt lors, évidemment, tous les astronautes décèdent. Il faut leur rendre hommage à eux et leur famille décèdent dans cette explosion.

• Speaker #0

  Sous les yeux de leur famille.

• Speaker #1

  Voilà, sous les yeux de leur famille. Et donc, il se passe, Imane, ce qui se passe toujours lors de catastrophes d'envergure, on met en place une commission d'enquête. Cette commission s'appellera la commission Rogers. Elle sera présidée par un ancien avocat qui s'appelle Rogers. Et en fait, Reagan, qui est le président de l'époque… Le président Reagan lui dit, voilà, il faut éclaircir, mais il ne faut pas accabler la NASA. Donc il y a, comme souvent dans des domaines d'accidents qui touchent à l'image du pays, à son symbole, on veut quand même ménager le symbole tout en étant moderne dans la transparence, dans l'application d'une transparence qui quand même est essentielle pour... pour ne pas que l'accident se reproduise. Donc, cette commission, on va rester un peu sur notre faim, parce qu'elle va appliquer ce qu'on appelle la théorie de la pomme pourrie, c'est-à-dire qu'on pense que quand on retire la pomme pourrie du panier, les choses redeviennent comme avant. Et malheureusement, je crois qu'en 2003, la navette Columbia va être perdue lors de sa réentrée. Il faut savoir que la navette avait 24 000 tuiles qui lui permettaient d'éviter de brûler lors de la réentrée parce qu'elle rentre à 25 fois la vitesse du son. Donc, ça dégage une chaleur immense. Et ces tuiles étaient régulièrement endommagées par des projections de mousse d'un réservoir externe. Quand on regarde une navette spatiale, il y a un gros réservoir externe avec de l'hydrogène liquide et de l'oxygène liquide. Et puis, il y a les deux boosters. Donc, Challenger, c'est les deux boosters. qui sont la cause racine de l'accident, et Columbia, c'était le réservoir externe qui, en fait, à chaque lancement, impactait sur ces tuiles. Donc, pour dire que cette commission a certes eu le mérite quand même, elle a un mérite parce qu'elle a permis d'analyser un certain nombre de dysfonctionnements organisationnels, et pour ceux que ça intéresse, il y a le chapitre 8 du rapport qui porte le nom je crois de mémoire une organisation sous pression qui décrit la pression qu'avait la NASA à cette époque, on va pouvoir développer ça si tu le souhaites mais on reste sur notre fin parce que l'explication de comment des gens aussi qualifiés dans une industrie de pointe arrivent à négliger un signal qui était pourtant décrit expliquée par les ingénieurs et aboutie à une telle catastrophe. Et c'est là que Diane Vaughan intervient dans son livre. Elle sera pour la petite histoire d'ailleurs dans la commission de

• Speaker #0

  Columbia. Donc Columbia qui a explosé au moment de l'entrée dans l'atmosphère,

• Speaker #1

  17 ans après.

• Speaker #0

  Donc là on ne parle pas de Columbia, revenons à Challenger. Absolument. Est-ce que tu peux expliquer brièvement qu'est-ce qui a été ? à l'origine de cette explosion ?

• Speaker #1

  Alors oui, en fait, la navette spatiale a des boosters, pour faire simple, sur les côtés, c'est une sorte de fusée, en fait, de propulseur. Et dans leur conception, d'abord, c'est un matériel qui est censé être réutilisé. Donc quand c'est largué, au moment du lancement, on le récupère. et on le réutilise. Donc il y a un cycle d'usure qui est le premier point. Le deuxième point, c'est que pour l'isolation des différents étages, il y avait ce qu'on appelait des joints toriques. Et ce qui est intéressant déjà à souligner, c'est qu'il y avait deux joints toriques par booster. Donc pourquoi ? Parce qu'un joint, on avait déjà constaté lors des essais que ces joints 1 étaient vulnérables par les projections de chaleur. Mais ce qui va se révéler... au cours de l'utilisation de la navette spatiale, c'est qu'à basse température, ces joints ont un comportement qui est perturbé. En fait, ils ne jouent pas leur rôle d'étanchéité, comme on s'y attendrait, et il y a des signaux faibles qui apparaissent lors des vingtaines de vols qui précèdent la catastrophe. Ces signaux, c'est des érosions, c'est ce qu'on appelle, Diane Vaughan parle de « flow by » , mais en fait, c'est des flashs de chaleur qui viennent endommager. les joints toriques. C'est-à-dire,

• Speaker #0

  ils s'amincissent et ils vont...

• Speaker #1

  Voilà, donc quand il fait froid, ils se rétractent, mais ils ne reprennent pas leur position initiale. Donc, il y a, si tu veux, une zone de fuite, de chaleur et qui peut générer une explosion en attaquant les autres zones du booster. Et donc, en fait, il y a eu quand même un... Donc, il y avait... Il faut savoir qu'évidemment, nous, on en parle avec un biais rétrospectif. La NASA était dans une culture de résilience, de prise de risque. Il y avait... des informations sur les premiers joints toriques. On savait qu'ils étaient mis à mal. Mais il y a eu un point tournant qui était l'atteinte des deuxièmes joints toriques. Et là, il y a eu des ingénieurs qui ont donné l'alerte. Il y en a un qui est très célèbre, qui s'appelle Roger Boisjoli, qui a un très beau nom, B-O-I-S-L-Y, et qui a, pour vous dire, sur son lit de mort, il pensait encore la culpabilité de ne pas avoir fait tout ce qu'il fallait pour arrêter le décollage. Pourtant, il l'a dit. Il l'a même dit.

• Speaker #0

  En plus de ça, il y a eu cette commission qui a eu lieu la veille du lancement. Oui, la réunion. Est-ce que tu peux nous raconter la réunion ? En fait,

• Speaker #1

  Boisjoli fait des mémos pour comprendre l'issue de cette réunion, de cette conférence call. Qui se passe la veille du lancement. Qui se passe la veille du lancement. Exact. En fait, il y a des signaux faibles qui apparaissent sur ces boosters qui sont relayés par des ingénieurs de la boîte qui a le contrat de fabrication des boosters, qui s'appelle Morton-Kiokol. Et donc, ces ingénieurs disent, attention aux basses températures, on risque de perdre un équipage, on risque de perdre une navette. Voilà. Le problème. Et avant de venir à cette réunion, on ne peut pas la comprendre si on ne comprend pas le contexte. Année 80, les budgets de la NASA sont très contraints. On passe d'une ère Apollo où les budgets étaient en open bar parce qu'il y avait la guerre froide, parce qu'il fallait rattraper les Russes, Gagarin, Spoutnik et autres. Kennedy dans les années 70 dit « je vous donne tout ce qu'il faut pour rattraper les Russes et je veux… » que dans les dix ans, il y ait un Américain sur la Lune. Et donc, en 1969, Neil Armstrong marche sur la Lune. Bon, c'était une époque où les ingénieurs avaient une casquette de techniciens. Ils étaient au cul de leur machine, pour être vulgaire. Et c'est le cas notamment d'un transfuge nazi qui s'appelait Von Braun, grâce à qui on a eu Saturne 5 qui a amené Neil Armstrong sur la Lune. On voit des photos de Van Braun dans les ateliers au cul de la machine. Et puis, il y a pendant toute cette période Apollo, eh bien, finalement, aucun accident mortel en vol. Il y a une perte au sol. C'est Apollo 1 qui va brûler pour un défaut de conception et du sas d'évacuation des astronautes. Et à cause d'un incendie et d'un court circuit, trois astronautes vont mourir. dont Gus Grissom qui est je crois le 2 ou 3ème américain dans l'espace, c'est la seule perte que la NASA a eue. Donc ça c'est l'excès de confiance. La NASA était en toute confiance. Renforcement de cet excès de confiance avec Apollo 13. Des réservoirs d'oxygène pètent, on a un équipage qui va se réfugier dans ce qu'on appelle le lunar module, ils vont camper. comme des ascensionnistes en camp de base sur l'Himalaya. Il fait froid, ils ont leurs réserves d'oxygène et ils reviennent. Donc, la NASA, il faut bien se dire, était gavée de succès, en fait, et de respectabilité. Il y avait un égo. Égo boosté. Absolument. Et d'ailleurs, Jim Kranz, le directeur de vol de l'Apollo 13, dit « Failure is not an option » . Voilà. Il y avait donc tous les programmes Mercury. avant ça et Gemini où c'était la théorie du can-do, on peut faire quoi qu'il arrive. Et donc on bascule dans le projet navette spatiale qui est le piège de la routine. C'est-à-dire qu'on veut créer un vaisseau qui va faire une routine de vol. Il faut te dire que dans les années 70, on imaginait qu'on allait lancer une navette par semaine. Et on est arrivé à des choses plus raisonnables en disant, plus raisonnables avec des guillemets, on allait lancer deux navettes. par mois. Et donc, ça a été une pression immense. Et donc, en plus, le Congrès serrait les budgets, on sortait de la guerre du Vietnam, il y avait la crise de l'OPEP, la crise de carburant, il y avait une inflation, dérégulation par Reagan. Et donc, on dit à la NASA, vous devez faire un vaisseau qui fait des allers-retours de manière routinière, vous devez parallèlement continuer à lancer des satellites parce qu'on développait les programmes télécoms. Et troisièmement, vous devez faire de la pub en emmenant des civils. Et donc, toute cette pression est présente lors du fameux... de la fameuse conférence call que tu racontes. C'est-à-dire qu'on ne peut pas comprendre la pression qu'il y avait sur les opérateurs et leur prise de décision si on ne comprend pas ce contexte à la NASA à l'époque.

• Speaker #0

  Ok, très bien. Mais il y a… C'est-à-dire que Vaughan va refaire toute l'histoire. Et c'est ça qui est fabuleux. C'est-à-dire qu'elle va réécrire l'histoire avec pas le regard, ce que tu appelles le regard rétrospectif, c'est-à-dire... les joints sont à l'origine de la catastrophe, les ingénieurs l'avaient dit, les managers n'ont pas suivi, ils ont quand même, malgré l'alerte des ingénieurs, lancé la navette. Catastrophe, il y a eu des morts. Parce que là, c'est l'explication simple. Vaughan va dire non.

• Speaker #1

  Tout à fait.

• Speaker #0

  Il ne faut pas aller dans la simplicité. D'ailleurs, à chaque fois qu'on simplifie les explications, On refait les mêmes erreurs et on a les mêmes accidents. D'ailleurs, Columbia va arriver 17 ans après et toujours la même erreur. C'est ce que tu expliques. Maintenant, ce qui nous intéresse en termes de facteur humain, c'est de comprendre et de suivre Vaughan dans son explication, dans ce livre fabuleux qui va nous permettre au fait de changer de focale.

• Speaker #1

  Absolument, il y a des indices.

• Speaker #0

  Est-ce que tu peux nous raconter ce changement de focale ? Parce qu'elle dit... Si vous prenez le regard de celui qui connaît déjà le résultat,

• Speaker #1

  c'est pas le même,

• Speaker #0

  c'est un biais rétrospectif. Il faut se mettre dans la peau de celui, de l'ingénieur qui a tout vécu de l'intérieur. Et c'est ça qu'on doit tous apprendre à faire pour avoir une explication qui soit reproductible. Est-ce qu'on peut suivre, Vaughan, à travers toi ? Oui,

• Speaker #1

  tout à fait. Le premier élément... c'est que la culture métier des ingénieurs avait changé. C'est-à-dire que de Van Browne à Gene Kranz, et ce qui est d'ailleurs dit lors de cette réunion de la veille du lancement par, alors c'est le directeur de Tiokol qui dit ça à ses ingénieurs, déposez votre casquette d'ingénieur et mettez celle de manager. Donc on demande aux ingénieurs d'être des managers. Ça c'est le premier point. Le deuxième point, il est structurel. l'organisation et diane vaughan le décrit très bien la nasa avait des sites éclatés partout donc il fallait gérer une dispersion de l'information et cette dispersion de l'information fait qu'il ya eu des pertes d'information donc c'était ça a créé un organigramme extrêmement complexe ça a créé ce qu'elle appelle les américains parlent de bureaucracy mais en fait des échelons si tu tu veux, des piles de procédures. qui ont même perdu en fait les informations cruciales. Et donc ça, c'est des éléments, si tu veux, dans l'organisation du groupe qui sont énormes. Et je propose aux auditeurs d'aller voir la carte des différents sites de la NASA. Il y en a, je crois, en Californie, il y en a dans l'Alabama, il y en a au Texas, il y avait le lancement à Kennedy, il y en avait à Washington. Donc tous ces gens devaient se coordonner. dans une pression de production, dans une pression temporelle. La troisième chose qu'elle évoque, donc il y a la dispersion, le changement de culture métier. Les autres séquences qu'elle décrit sont importantes aussi. Il y a une notion qu'elle appelle l'illusion de criticité. C'est-à-dire que comme il y avait l'excès de confiance, comme les vols précédents s'étaient bien passés, y compris avec les incidents constatés sur les boosters. on considérait que ce signal, on pouvait l'éteindre, y compris quand il y a eu des lanceurs d'alerte comme Boisjody. Et ça, Vaughan caractérise le premier pas dans la normalisation de la déviance par cette notion d'illusion de criticité. C'est-à-dire qu'on va continuer, on va intégrer à la routine des déviances et on va finir par ne même plus en... entendre les signaux d'alerte ou les voir. Voilà. Donc ça, c'est un point qui est très important. Et donc, par ailleurs, elle évoque aussi, et quelque chose qui a beaucoup joué, c'est le phénomène de cadence. Alors, il faut bien voir qu'il y a la pression temporelle, c'est une chose, et il faut aller vite dans certaines prises de décision. Mais le phénomène de cadence, c'est autre chose. C'est l'enchaînement des actions sans... que les opérateurs aient le temps de se poser, de prendre du recul. Et donc, si tu veux, cette illusion de criticité, avec en plus le phénomène de cadence, a fait que, en fait...

• Speaker #0

  les problèmes de booster et des jointes théoriques ne remontaient même plus au niveau des directions de vol pour les prises de décision.

• Speaker #1

  Alors, Vaughan dit que si on cherche la pomme pourrie, on se trompe. Si on identifie l'erreur par une personne en particulier, l'erreur se situe à un endroit, on enlève cette personne par exemple. On a juste l'illusion qu'on a réglé le problème, mais au fait, on n'a rien résolu. Elle dit qu'au fait, ces gens-là, par tous les phénomènes que tu as décrits, avaient la conviction qu'ils faisaient ce qu'il fallait faire.

• Speaker #0

  Absolument.

• Speaker #1

  À savoir, ils étaient tous dans leur rôle à respecter les procédures, à respecter les règles. Il n'y a pas eu quelqu'un qui a commis une faute. C'est une organisation qui a progressivement... déviée sans que les gens qui y travaillent en soient conscients. C'est ça que je comprends. Oui,

• Speaker #0

  c'est-à-dire qu'il y a eu… Alors, il y a quand même dans l'affaire Challenger, Imane, un rôle immense de la pression de production. Il faut voir que quand on a demandé de lancer deux navettes par mois, les séances de simulateurs pour les équipages commençaient à peine. un mois avant le vol. Elle devait théoriquement commencer 60 jours avant le vol. Et ça, c'est très bien décrit dans le chapitre 8 de la commission. Donc, il y avait quand même ce phénomène de pression de production, de pression médiatique. Christa Olif devait donner un cours dans l'espace et ça, ça a pesé sur les dernières décisions de vol. Et il y a un certain Muloï qui était à la NASA lors de la réunion que tu évoques. la veille du lancement, qui dit « mais quand est-ce que vous voulez que je lance ma navette ? » Au mois d'avril. Donc, ils avaient peur qu'on leur coupe les budgets s'ils ne maintenaient pas la cadence de vol.

• Speaker #1

  Oui, mais ce n'est pas que ça, Thomas. C'est-à-dire qu'au fait, pour en revenir à l'alerte sur les joints toriques, l'anomalie avait été signalée longtemps avant.

• Speaker #0

  Absolument.

• Speaker #1

  C'est-à-dire, c'est quelque chose qui était connu. Comment cette anomalie en est arrivée à devenir quelque chose de normal ? Parce qu'au fait, leur vision, leur interprétation de l'anomalie s'est modifiée à un moment donné, sans qu'ils s'en rendent compte. Et c'est ça qui est passionnant. Oui, oui.

• Speaker #0

  Non, mais tu poses la question centrale, en fait.

• Speaker #1

  Oui.

• Speaker #0

  Alors, dans les hypothèses qu'évoque Vaughan, c'est qu'il y avait eu plein de vols avec ces anomalies. sans que rien ne se soit passé. Et ça, c'est une caractéristique de la normalisation de la déviance. Parce qu'on va le dire, on l'entend tous dans nos métiers. Écoute, oui, on sait que ça ne marche pas, mais on a déjà fait plusieurs fois avec. Finalement, ça se passe bien. Et donc, c'est ça en fait la raison. C'est qu'il y a eu des événements précurseurs, mais qui n'avaient pas encore parlé. Et donc, en fait… Si, imagine-toi un triangle qu'on pourrait appeler le triangle de l'activité opérationnelle sûre. Ce n'est pas un triangle où rien ne se passe, mais c'est un environnement où on écoute les alarmes, on écoute les remises en cause, on écoute les doutes des opérateurs, on a des remontées d'incidents. et on va travailler sur ces remontées d'incidents. Tant que tu es dans ce triangle où les choses vont flasher, les alarmes, les écarts aux procédures, etc., qu'on va s'interroger, on ne va pas forcément punir, mais on va s'interroger pourquoi il y a des... Tout va bien. Le problème, c'est qu'après, tu as un autre triangle qui est un triangle où il y a la normalisation de la déviance, où là, tous les flashs qui s'allument s'éteignent.

• Speaker #1

  Oui, pourquoi il s'éteigne ?

• Speaker #0

  Et on est dans ce qu'on appelle le silence organisationnel. D'accord ? Alors, pourquoi il s'éteigne ? Parce que le risque a été intégré à la routine, en fait.

• Speaker #1

  Et comment ça se fait ?

• Speaker #0

  Le risque a été intégré à la routine. Alors, il y a plusieurs raisons. Il y a des raisons parfois malveillantes, elles sont rares. Vous savez ce qu'on appelle les violations. Oui. Bon, on pourra y revenir. Mais il y a surtout... D'autres raisons qui sont plus intéressantes, c'est de réaliser le job, de faire le job. Voilà, on veut faire le job, on veut arriver aux objectifs. malgré ce caillou qu'on a dans la chaussure, on va dévier, faire des ajustements, puis on va finir par ne plus sentir le caillou dans la chaussure, on réussit à faire le job, et implicitement l'organisation nous dit « bravo » . Et puis, il y a encore un autre modèle, ça peut être des modèles où les règles de sécurité ne sont pas arrivées jusqu'aux opérateurs. Si tu veux, on pourra citer des... Il y a encore un autre modèle qui est celui de Tchernobyl, où il y avait une autorité tellement pesante que l'expression de l'osé dire n'existait pas. Donc, tu vois, ta question, elle est centrale, mais elle est en lien avec les comportements de groupe, en fait.

• Speaker #1

  Oui, c'est pour ça que c'est une sociologue qui fait comme ça. Absolument,

• Speaker #0

  absolument.

• Speaker #1

  Et qui arrive à nous réveiller à ça et à nous rendre conscients de ça. En fait, ce que je veux dire par rapport à l'accident Challenger, c'est que ça a été accepté que les joints toriques pouvaient présenter une défaillance, mais qu'elle était acceptable. On acceptait le risque.

• Speaker #0

  Absolument.

• Speaker #1

  Parce qu'il y a eu des vols qui ont réussi.

• Speaker #0

  Ouais.

• Speaker #1

  Et c'est-à-dire, à partir du moment où un accident n'arrivait pas, on dit, ça a marché.

• Speaker #0

  Absolument.

• Speaker #1

  Jusqu'au moment où ça ne marche plus. Mais on accepte le risque. parce qu'une fois ça a fonctionné, deux fois ça a fonctionné. On a chaque fois frôlé la catastrophe, mais ça a tenu. Donc, on dit si ça a tenu, c'est que ça fonctionne. Et ça, c'est cette notion-là qui est peut-être dangereuse parce que du coup, on glisse sans le savoir dans un endroit, dans le triangle où il n'y a plus d'alarme. On accepte le risque.

• Speaker #0

  Par illusion, criticité, comme le dit. C'est ça. Et ce que tu décris là, Imane, C'est exactement ce qui s'est passé lors de la réunion. Parce qu'en fait, les ingénieurs... Donc la réunion s'est passée comme ça. Au départ, les ingénieurs étaient dans l'Utah. Il faut savoir qu'à l'époque, il n'y avait pas Internet comme maintenant. Donc c'était une sorte de conf call. Donc je crois qu'ils se voyaient d'ailleurs. Je ne sais plus s'ils se voyaient ou ils ne faisaient que s'entendre. Mais en tout cas, les ingénieurs de Tiokol, de Morton Tiokol, dans l'Utah... parle avec les responsables de la NASA qui, eux, sont sur le pas de tir en Floride, où il fait très froid et où donc on a des craintes pour le lancement. Et ils expriment leurs craintes, en fait. Mais comme tu le dis très justement, et c'est très difficile à comprendre, voire à entendre, on leur demande... En fait, le rôle de ces ingénieurs, c'était de créer de la sécurité. C'était de créer de la sécurité des vols. et on leur demande de prouver, au contraire, qu'il y a de l'insécurité des vols. Alors, ça peut être difficile à comprendre, ce que je veux dire. Mais en fait, ils étaient dans une impasse psychologique.

• Speaker #1

  Ils n'y arrivaient pas.

• Speaker #0

  On leur disait, mais donnez-nous les données que ça va péter. Alors, eux répétaient, mais on a des données. Et on leur disait, mais oui, mais ça n'a jamais pété, en fait. Donc, prouvez-nous que ça... Tu vois, donc on était dans ce dialogue de sourds. Et d'ailleurs, la réunion a fini par... ils ont coupé. couper les ingénieurs. Et c'est à ce moment-là que Muleuil a dit, mais quand vous voulez que je lance ma navette en avril, le directeur de Tiokol a dit à ses ingénieurs, enlevez vos casquettes d'ingénieurs, mettez vos casquettes de managers, parce qu'il y avait souvent des retards au lancement. Et c'était un coup. Il faut savoir qu'une navette, c'était 15 mois de préparation, 700 millions d'euros d'investissement, et on leur demandait d'en lancer deux par mois. Donc, c'était dingue. Thomas,

• Speaker #1

  la formulation que tu cherchais, c'était « prouvez-moi que la navette est sûre avant de la lancer » . Oui. Et c'est devenu « prouvez-moi qu'elle est dangereuse avant d'annuler le lancement » . Exactement.

• Speaker #0

  C'est antinomique.

• Speaker #1

  C'est deux choses complètement ennuisées. Absolument. C'est-à-dire que des ingénieurs, ils peuvent dire si ça comporte un risque ou pas, mais ils ne sont pas en mesure de dire… Absolument.

• Speaker #0

  Quand tu dois endormir un malade, Imane, tu fais tout pour que, même quand il y a du risque, l'anesthésie se passe en toute sécurité. On ne te demande pas de prouver que l'anesthésie va mal se passer, en fait.

• Speaker #1

  C'est pas possible.

• Speaker #0

  Voilà, surtout dans un objectif où on a intégré qu'il y aura du risque, intégré qu'il y aura de la perte. Mais quand tu mets des civils... C'est ce que j'appelle le piège de la routine. Quand tu voulais transformer la navette, d'ailleurs c'est le nom STS, c'est Space Transportation System, je crois. Donc c'était vraiment un bus, un taxi de l'espace qu'on voulait fabriquer. Et là, tu ne peux plus rentrer dans la psychologie qu'on avait avec les pilotes de chasse qui étaient prêts à mourir sur les missions Mercury ou Gemini. Là, tu avais des civils. Il faut savoir qu'il y a un sénateur aussi qui a volé sur la navette. Donc voilà.

• Speaker #1

  C'est-à-dire que là, l'absence de catastrophe, pour eux, c'était une preuve de sécurité.

• Speaker #0

  Oui, et même un aveuglement. On peut aller jusque là.

• Speaker #1

  C'est en ça, au fait, cette pression de productivité. Absolument. Le fait aussi qu'il y avait, que l'information ne circulait pas de façon… transversale et qu'elle était tout le temps à cause de l'éclatement. Ce qui fait que personne n'a de vision qui soit complète de la situation.

• Speaker #0

  Très difficile en tout cas.

• Speaker #1

  C'est-à-dire qu'on ne peut pas avoir la hauteur et la juste distance et on est tout le temps impliqué par la pression qu'on a sur les épaules, quel que soit le niveau où on intervient. Et donc, l'absence d'échecs préalables devient gage de sécurité. Or, c'est complètement faux.

• Speaker #0

  Absolument.

• Speaker #1

  Et ça, on n'est pas capable de le voir.

• Speaker #0

  Franchement, je ne pourrais pas l'expliquer. Ah, mais c'est Vaughan qui le dit. Oui. Eh bien, voilà.

• Speaker #1

  C'est Vaughan qui le dit. Et alors, ce qu'elle dit, c'est qu'au fait, c'est une leçon, c'est ce qu'elle appelle l'apprentissage organisationnel paradoxal.

• Speaker #0

  Oui, alors, je ne savais pas, mais le livre, je l'avoue. Tu l'as lu en anglais. Je l'ai lu en anglais, puis il y a... Il n'y a pas l'édition française. Il est lourd et je n'ai pas... Il y a des choses qui m'ont marqué, que j'ai lues et revues. Mais en fait, Imane, pour revenir à des choses, je dirais, pratiques et tirer les leçons de la compréhension de ce qui s'est passé sur Challenger, je pense que certains qui nous écoutent travaillent dans un... Ils ont un travail, ils ont des objectifs. On veut tous, en fait... que la mission se fasse dans la sécurité et le respect des règles. On ne se lève pas le matin quand on fait un travail en voulant faire des écarts volontaires. Ça s'appelle des violations, sauf si on est dans la malveillance. Donc ça, c'est le trajet idéal. Il se trouve qu'il y a des environnements qu'on appelle des environnements dynamiques et complexes, alors qu'ils ont été définis par, si ça intéresse tes auditeurs, c'est... Deux chercheurs, il y a Judith Orasanou qui a travaillé d'ailleurs à la NASA et Gary Klein qui s'est intéressé aux décisions des experts. Ils ont défini lors de leurs études, qui observaient des experts, ces environnements dynamiques et complexes. Il y a de la pression temporelle, de la variabilité, ça veut dire qu'il y a plusieurs paramètres qui varient, de l'évolutivité, l'état de la situation évolue. Il y a de l'incertitude. Alors ils définissent ça par, il faut bien prendre parfois des décisions sans avoir tous les éléments, parce qu'on n'a pas le temps. Et il y a de l'enjeu. Donc, il y a des enjeux de vie et de mort.

• Speaker #1

  D'accord. Tu peux me donner quelques exemples ? La santé, évidemment. Alors, la santé,

• Speaker #0

  le nucléaire, l'aéronautique, non parlons pas. Voilà. Et le dernier facteur qu'ils évoquent, c'est les communications interprofessionnelles, quand il y a différentes cultures de métiers qui doivent interagir entre elles. Donc, dans ces cas-là, il arrive que dans ces milieux complexes… Les opérateurs se trouvent dans des situations où ils doivent faire des écarts, où la procédure ne répond pas à la situation face à laquelle ils se trouvent. Alors ça, si c'est quelque chose, alors ça, il faut bien l'entendre, qui est préparé, qui est fiabilisé quand on le fait, donc préparé par un briefing, par exemple. Donc voilà, on a une situation, écoute, là, on n'a jamais vu, on n'a jamais fait, on se prépare. Pendant qu'on le fait, on essaye de communiquer de manière fiable, c'est-à-dire avec des contrôles croisés, avec des communications en boucle fermée, etc. Et après, quand on a fait, on débriefe. On débriefe les choses qui ne vont pas bien, mais il faut aussi débriefer les échappées belles, ce qui s'est bien passé. Quand ces conditions sont réunies, on ne rentre pas dans la normalisation de la déviance.

• Speaker #1

  Ça permet d'éviter ?

• Speaker #0

  Alors, ça permet d'éviter parce que ce qui fait qu'on rentre dans la normalisation de la déviance, on l'a dit. c'est la répétition en fait. C'est de se dire qu'on a fait dans l'écart une fois et qu'on va le faire deux fois, puis trois fois, puis trois fois, et qu'on intègre à la routine.

• Speaker #1

  C'est le succès qui nous endort. Absolument. C'est-à-dire, c'est le biais de confirmation. C'est-à-dire, on est confirmé à chaque fois par le fait qu'on n'a pas eu de clash. Qu'on n'a pas eu d'incident. Mais le fait qu'il n'y ait pas d'accident ne veut pas dire qu'il n'y en aura pas un jour. Absolument.

• Speaker #0

  Voilà. Et ça nous amène... à, si tu veux, une notion que j'appelle ainsi pour introduire les facteurs humains, ce qui ne va pas de soi dans les industries à haut risque. Parce que, vous prenez par exemple les blocs opératoires, ça fonctionne bien, ça a fonctionné pendant des décennies sans qu'on fasse attention aux facteurs humains. Pourquoi intégrer ça à notre routine ? Eh bien, il faut effectivement qu'il y ait de l'humilité opérationnelle, que j'ai conscience que je puisse faire une erreur. que j'ai conscience que les autres autour de moi peuvent m'apporter des informations cruciales, et ce, à chaque échelon.

• Speaker #1

  Thomas, tu dis que ça a fonctionné bien, mais sous quel terme ? On sait très bien que les erreurs médicales existent, et on connaît même les chiffres actuellement. Bien sûr,

• Speaker #0

  ma remarque est d'un cynisme.

• Speaker #1

  Absolument. Oui, ce que je veux dire, c'est éclaircissant les choses.

• Speaker #0

  Absolument. Alors, on rentre là dans la dimension sociologique du risque. Imane, c'est important ce que tu dis, parce que... Prenons notre belle spécialité, l'anesthésie. Il faudrait presque écrire un livre sur le risque en anesthésie. Invention de l'anesthésie, 1850, on va dire. Ça se répand comme une traînée de poudre. Il n'y a pas de nom de chirurgie abdominale avant l'anesthésie parce qu'on n'opérait que les membres durs. C'est les Dominique Lareff, il fallait amputer rapidement. Et après l'anesthésie, on commence à opérer les ventres et les viscères. Alors... Ça se répand. Dans les années 80, tu mourrais d'une anesthésie, on disait, ils ont fait ce qu'ils pouvaient. Les années 90, on disait, qu'est-ce qui s'est passé ? On essaye de comprendre ce qui s'est passé. Aujourd'hui, dans les années 2000, c'est qui est responsable ? Alors, c'est pour ça que je rebondis sur ta remarque. Oui, alors ça se passait bien, mais sous quelle référence ? Précisément, et rappelle-toi au début de l'entretien, je t'ai dit, les facteurs humains, c'est des strates. On a dit l'opérateur, les problèmes de fatigue, les limites humaines, l'équipe, comment je communique avec mon équipe, l'encadrement, comment l'encadrement prend en compte les retours d'expérience, la régulation, la différence entre le travail imaginé du régulateur et le travail réel. Mais la strat, la dernière, qui va calibrer le seuil de risque pour la société, c'est le triptyque politique, média, société. Aujourd'hui, on fait environ 12 millions d'anesthésies en France. Les gens ne s'attendent plus à mourir d'une anesthésie. Donc, les rares accidents directement liés à l'anesthésie, ils sont très faibles. C'est moins de 1%. Eh bien, ils créent un émoi médiatique terrible. Donc, pour revenir à cela, c'est vrai que l'humilité opérationnelle, c'est de toujours se dire qu'il faut finalement qu'on ait... qu'on prenne le temps de regarder ce qu'on fait. On revient au principe de l'observation des ergonomes, de regarder, d'observer ce que l'on fait. Il faut ce temps-là. Et ce n'est pas facile quand on a de la pression temporelle et de la pression de production.

• Speaker #1

  Effectivement, mais je voudrais quand même rassurer les gens sur le fait que la pression de production fait partie du monde professionnel. C'est-à-dire qu'on ne peut pas imaginer un travail sans pression de production. Je veux dire, à chaque fois, on est dans quelque chose de négatif par rapport à ça et que c'est comme si c'était, comment dire, la chose qu'il fallait viser ou montrer du doigt. Or, au fait, dans nos métiers, dans le monde professionnel, même dans nos familles, il y a une pression, il y a un enjeu. Après, la limite et la jauge, il faut peut-être…

• Speaker #0

  Je te rejoins tout à fait, Imane. parce que pour ceux qui nous regardent et qui seront, comme nous, des patients à en devenir, c'est les délais opératoires, en fait. Si on ne fait que ralentir pour se poser, on n'opère plus.

• Speaker #1

  C'est tout à fait ça.

• Speaker #0

  Et si on n'opère plus, on perd en expertise. Donc, je te remercie pour ce recadrage. Et précisément, les facteurs humains sont là pour fiabiliser les pratiques. Il y a des mondes du risque, en fait. C'est défini par un Français qui s'appelle René Amalberti, qui est un psychiatre à l'origine, mais qui a travaillé dans le risque. C'est un grand ponte de la gestion de risque. Il définit trois mondes. Il y a un monde où il y a un incident toutes les 100 sorties, 1000 sorties. C'est le monde des guides des hautes montagnes et des pêcheurs en haute mer. Dans ce monde-là, si tu leur dis qu'on ne sort pas, ils vont sortir quand même parce que c'est leur gagne-pain. Il faut leur fournir des outils qui vont les sécuriser. Par exemple, le pêcheur. un sonar, etc. Ça ne sert à rien de leur dire arrêtez la pression de production, ne sortez plus, allez pêcher de moins de poissons. C'est vital. Tu vois ? Donc, c'est vrai qu'il faut nuancer les choses. Par contre, à l'autre bout, tu as des mondes ultra sûrs comme l'aéronautique et le nucléaire où là, tu as un incident tous les millions d'événements et là, tu as des mondes qui sont sous une pression de régulation énorme. Un phare d'atterrissage qui ne marche pas à Kathmandu, l'avion est normalement en no-go, c'est-à-dire qu'il ne décolle pas, comme à New York ou à Toronto. Donc là, si tu veux, entre le travail réel et le travail imaginé, l'écart est très faible. Et nous, la médecine, on est un peu entre les deux. On est dans ce qu'on appelle les organisations haute fiabilité. En anesthésie, on tend vers le 1 incident par million, donc on est proche de l'aéronautique civile, mais en urgence, c'est moins le cas. Et ces organisations haute fiabilité, qui sont, si tu veux, une des solutions, si on devait parler des solutions, c'est dans l'idéal des organisations où il y a des procédures, il y a des règles, mais de temps en temps, on admet que l'opérateur doit créer des solutions innovantes et doit répondre au tempo, à la cadence.

• Speaker #1

  Est-ce qu'on peut être un petit peu plus précis par rapport aux organisations haute fiabilité ? pour expliquer aux gens qui essayent de nous suivre sur cette réflexion. Là, Vaughan, elle a fait un travail pour expliquer que l'erreur, elle n'est pas individuelle, elle est souvent complexe et multifactorielle. Elle a décrit un mécanisme qui est complètement intéressant, qui est celui de la normalisation de la déviance, et comme quoi ce n'est pas quelque chose forcément malveillant, mais qui se produit de façon collective et organisationnelle. et au fait il y a certaines personnes qui ont vu de ce fait-là, vu que c'est quelque chose qu'on ne peut pas maîtriser forcément, que c'est une déviation qui peut s'instaurer inconsciemment dans une organisation, ils ont essayé de trouver la solution de la sécurité d'une autre façon, c'est-à-dire ils ont essayé de regarder comment ça se produisait dans les organisations qui sont extrêmement fiables pour recopier ou reproduire les choses qui fonctionnent.

• Speaker #0

  Ou pourtant il y a du risque.

• Speaker #1

  Pourtant il y a du risque et ça fonctionne. Et alors... comment font ces organisations qui sont arrivées à ces niveaux de fiabilité ?

• Speaker #0

  Alors, plusieurs choses. Réponse en deux temps. D'abord, un temps rapide. Ce que dit Vaughan, c'est de la sociologie de risque. Il faut savoir que c'est une sociologue qui s'intéressait au comportement déviant dans l'école blanc. Donc, comment un groupe peut commettre, rentrer, si tu veux, dans une normalisation des écarts. Ça, c'est vraiment le thème de Vaughan. si on peut le résumer. Solution, avoir une légitimité pour les avocats du diable, les cassandres. Légitimité, l'avocat du diable. Sais-tu que dans les services secrets, eh bien, il y a quelqu'un dont le rôle est de porter la contradiction. Donc, une des solutions, je dirais, au niveau du groupe, pour reprendre, si tu veux, la problématique de Vaughan, c'est de, j'irais presque d'avoir le rituel de l'avocat du diable.

• Speaker #1

  De celui qui met le doute.

• Speaker #0

  Absolument. C'est vrai. Le rabat-joie. Je sais que le SAS en Angleterre a fait ça, le Mossad fait cela. Et aux États-Unis, il y a ce qu'on appelait les Red Teams. Pour ceux que ça intéresse, s'ils regardent l'histoire des Red Teams, c'était des équipes qui étaient là pour montrer toutes les failles qu'il y a dans ce qu'on a décidé de faire. Donc ça, c'est déjà un premier élément de réponse sur le volet groupe. Et je fais une parenthèse. Il y a un monsieur qui s'appelle Yanis Irving, qui a travaillé beaucoup sur ces problématiques-là, sur les grandes décisions politiques et géopolitiques, l'abbé des cochons et autres. Et j'encourage les auditeurs à lire son livre qui s'appelle, je crois d'ailleurs, Groupthink, qui est dans la continuité de Vogan. Ensuite, on revient sur l'opérationnel, les organisations à haute fiabilité. L'histoire commence en 1990, il y a un groupe qui s'appelle le groupe de Berkeley, qui va effectivement voir trois... trois types d'activités où ils se disent on va toujours voir après l'accident, on va toujours enquêter après l'accident. Là, on va venir regarder des gens qui sont dans le risque en permanent et qui n'ont pas tant d'accidents que ça. Et ils voient trois domaines. Donc, un porte-avions qui lance des avions de chasse, ils voient un système de distribution électrique en Californie et ils vont voir le système de contrôle aérien de la région d'Auckland qui doit gérer tous les départs et les arrivées du Pacifique. Et qu'est-ce qu'ils constatent ? Deux choses, et je sais qu'on en avait parlé tous les deux lors de nos innombrables discussions. Alors, il y a des critères en fait que ce groupe avait définis, ils sont au nombre de cinq, je ne vais pas les citer de mémoire parce que je risquerais de me tromper. Mais en gros, il y a premièrement un signal faible, une réponse forte. Et nous qui travaillons à l'hôpital, nous savons que malheureusement à l'hôpital, il faut un signal fort, c'est-à-dire un drame presque. pour qu'il y ait une réponse forte.

• Speaker #1

  Est-ce qu'on peut expliquer ça aux auditeurs ?

• Speaker #0

  Alors oui, c'est-à-dire que notre routine, elle est entachée de dilemmes opérationnels, d'incertitudes, de ratés, de rattrapages, d'échappées belles. Si on n'en parle pas, on peut rentrer dans une normalisation de la déviance. Et les HRO, les High Reliability Organization, pour prendre le mot anglais, qui sont les organisations de fiabilité, disent stop, on en parle. Et donc, qui nous amène au deuxième point qu'avait décrit, je crois que c'était Sutcliffe, qui faisait partie du groupe de Berkeley, il dit « ce sont des organisations qui aiment se raconter des histoires » . Alors j'illustre ça sur ce qu'il raconte sur un porte-avions. Un militaire oublie un outil sur le pont d'envol. Alors la routine, c'est de punir le militaire, on lui fait faire le trou, etc. Eh bien là, pas du tout. Qu'est-ce qu'on fait ? On lui dit, viens par ici, tu vas nous raconter pourquoi tu as oublié, comment ça s'est passé, pourquoi l'outil est tombé et les conséquences qu'il aurait pu avoir. Donc, que l'outil soit aspiré par un réacteur, c'est quand même des engins à propulsion nucléaire, t'imagines la catastrophe. Donc, si tu veux, ça agrège la non-punition de l'erreur, la culture juste, c'est-à-dire d'entendre. les insécurités psychologiques des opérateurs face à certaines situations où il y a la sécurité qui est en jeu, etc. Donc, tu vois, je te rejoins, ce n'est pas que la pression de production, c'est toute une philosophie de travail et d'appréhender l'opérationnel. Et donc, en cela, les organisations à haute fiabilité apportent des solutions. Tu vois, par exemple, ils parlent de « déférence à l'expertise » . Alors, c'est un mot qui est assez peu employé. La différence à l'expertise, c'est de s'incliner devant l'expertise. C'est-à-dire que tu as beau être plus gradé, si quelqu'un qui a une expertise dans le domaine te dit quelque chose, il faudra le prendre en compte. Et mieux, tu dois repérer, toi, leader, manager, les gens qui ont des expertises dans certains domaines et aller les chercher, que tu t'entendes ou pas avec eux, pour avoir... leur éclairage.

• Speaker #1

  Oh, wow.

• Speaker #0

  Voilà, tu vois.

• Speaker #1

  Nous sommes les rêveuses.

• Speaker #0

  Ben oui, et oui.

• Speaker #1

  Et pour en revenir au signaux faibles, c'est tous les presque accidents, au fait. Oui, tout à fait. C'est-à-dire, on n'attend pas qu'il y ait un accident, une catastrophe, pour donner une réponse forte, c'est-à-dire une réaction, des mesures, des ajustements. C'est-à-dire, déjà, au signaux faibles, on s'arrête, on marque la pause. dont tu parlais tout à l'heure au niveau de l'observation et de l'ergonome que tu citais. On marque la pose et on vérifie c'est quoi ce signal faible et puis surtout, on ne se dit pas j'ai eu de la chance. J'ai eu de la chance et la chance, elle ne se répète pas. C'est-à-dire, c'est à force de répétition. C'est tout à fait ça. Voilà. C'est super intéressant, Thomas. J'ai... passer, à chaque fois, c'est un échange qui est juste incroyable. On pourrait rester encore parler des heures et profiter. J'espère qu'on a pu au moins expliquer de façon juste ce que ça veut dire cette culture juste, cette arrivée, cette façon d'organiser l'erreur sans le vouloir et sans que ce soit individuel, se rendre compte et être conscient que des fois, on arrive à des comportements déviants ou déviés sans en être conscient parce que tout le processus social ou organisationnel y a contribué. Et ça, c'est important dans nos domaines, mais ça peut être appliqué à pas mal de choses. Je voulais juste rappeler toutes les formations que tu donnes auprès des facteurs humains. Tu es instructeur en simulation. Je n'ai pas dit que tu es réserviste chez les pompiers.

• Speaker #0

  J'ai quitté à l'âge de 45 ans. J'y étais 15-20 ans. Je salue le deuxième groupement d'incendie de ma Sénat. J'ai passé quelques week-ends. week-end et nuit, avec grand plaisir. Exactement. J'aime beaucoup la BSPP. On les salue. Et puis,

• Speaker #1

  à nos infirmiers anesthésistes, auprès de qui tu continues à faire des formations. Oui, oui, oui.

• Speaker #0

  Donc,

• Speaker #1

  tu contribues encore largement à l'association Facteur Humain en Santé.

• Speaker #0

  Oui, oui, j'essaie.

• Speaker #1

  Et puis, écoute, reviens quand tu veux, Thomas, nous parler de facteur humain. C'est toujours… passionnant de te recevoir. Est-ce que tu veux conclure un mot concernant l'évolution des facteurs humains en santé ? Oui,

• Speaker #0

  c'est un mot un peu personnel parce que je suis heureux d'être là. Je sais que tu fais le même métier que moi qui n'est pas simple. Nous nous levons tous les jours à 6h pour être dans le stress des 7h30-8h. Et je sais que ce genre de moments sont un peu thérapeutiques pour nous. Exactement. Et tu m'avais parlé de ce projet et je suis heureux que tu aies pu le réaliser. Et surtout qu'il ne se limite pas à la sphère médicale en fait. Ce que j'apprécie dans ce que tu as fait, c'est que c'est très inclusif. Moi j'ai beaucoup... écouter avec intérêt certaines choses sur l'intelligence émotionnelle ici, sur Guillaume Tiersiot que tu as reçu, qui évidemment m'a intéressé. Je suis heureux d'avoir mis ma petite signature à ton beau projet et qui, j'espère, continuera longtemps. Parce qu'il fait du bien.

• Speaker #1

  Merci infiniment. Thomas, reviens à Enquête d'accord quand tu le souhaites.

• Speaker #0

  Merci, bientôt peut-être.

• Speaker #1

  Merci à Thomas Lopez pour cet épisode passionnant et inspirant, pour son regard, mais aussi plus personnellement pour son amitié et sa confiance depuis tant d'années. Si cet échange vous a intéressé, pensez à le partager autour de vous, à nous laisser... vos commentaires et à soutenir Enquête d'accord sur les plateformes d'écoute, sur Instagram, sur Youtube. C'est grâce à vous que le podcast peut continuer à grandir et à faire circuler ses conversations. A très bientôt pour un nouvel épisode d'Enquête d'accord.