- Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Le podcast qui vous transmet les recommandations de bonne pratique et les résultats des grandes études qui vont changer vos habitudes. Super Docteur, c'est la découverte de méthodes de soins innovantes et des interviews de soignants inspirants qui boosteront votre motivation. Un contenu court et pratique, chaque semaine, pour tous les médecins.
- Speaker #1
Bonjour à tous et bienvenue sur Super Docteur. Aujourd'hui, j'ai l'immense privilège d'accueillir un invité exceptionnel. Il est professeur en dermatologie et a été chef de service, spécialiste en médecine interne. Il est notamment l'auteur de plusieurs ouvrages qui m'ont personnellement beaucoup influencé. Et au-delà de ces titres impressionnants dont j'ai omis un grand nombre, tant le palmarès de mon invité est intimidant, il est surtout reconnu par notre profession pour son talent inégalé de clinicien. Certains le surnomment même le Doctor House français. tant il a su changer la vie de ses patients grâce à ses compétences médicales hors pair. Mais pourquoi avoir invité une telle sommité sur ce podcast ? Eh bien, chers auditeurs, devant le constat d'une médecine générale en grande difficulté, où l'acte clinique est tellement dévalorisé devant ceux dits techniques, il est essentiel pour nous, médecins généralistes, d'avoir des modèles, des sources d'inspiration. pour ne pas laisser mourir l'art de l'écoute et de l'examen d'un malade dont mon invité maîtrise toutes les subtilités. Alors, sans plus tarder, préparez-vous à une conversation qui, je l'espère, influencera notre pratique médicale de tous les jours, afin de toujours mieux prendre soin. Professeur Philippe Imbert, bonjour et merci beaucoup d'avoir accepté mon invitation.
- Speaker #2
Bonjour Mathieu, c'est moi qui vous remercie parce que c'est un honneur pour moi et un plaisir d'ailleurs de discuter avec vous.
- Speaker #1
Je vous remercie infiniment Philippe. Alors, j'en ai esquissé quelques-uns en introduction, mais vos diplômes sont assez impressionnants. Vous êtes professeur en dermatologie, spécialiste en médecine interne. Vous avez été chef de service plusieurs années. Vous êtes compétent en allergologie, en oncologie. Vous avez plusieurs diplômes d'études de spécialité. Je m'excuse si j'en oublie, on sera amené à en reparler tous les deux. Ma première question est très simple. Philippe, êtes-vous un praticien heureux d'exercer son métier ?
- Speaker #2
Ah oui, je suis heureux. Après avoir fait 25 ans à l'hôpital, pouvoir voir des malades toute la journée, c'était vraiment un grand plaisir parce que ça m'a manqué. Quand vous êtes chef de service à l'hôpital, vous faites beaucoup de choses, mais en fait, vous consultez très peu. Et c'est presque un peu dommage parce que vous avez des compétences, vous avez de l'expérience, mais vous pouvez le mettre à disposition seulement de quelques patients. Eh bien, toute cette expérience que j'ai acquise et puis des compétences que j'ai acquises depuis que je me suis installé, je le mets. à disposition des malades à longueur de journée.
- Speaker #1
Très bien, donc on va reparler de votre activité un tout petit peu plus tard dans le podcast. Je n'ai pas précisé que vous avez aussi publié plusieurs centaines d'études, plusieurs centaines de publications scientifiques et plusieurs ouvrages plus grand public, comme « Avez-vous un bon médecin ? » publié en 2018 ou « Votre peau me dit tout de vous » en 2020. Et dans ces livres, vous faites un focus tout particulier. sur l'examen clinique, l'examen physique et l'interrogatoire d'un patient parce que j'ai l'impression que chez vous, la clinique a une place prépondérante.
- Speaker #2
Ah oui, c'est vraiment fondamental parce que je me demande bien ce que je pourrais dire à mes malades lorsqu'ils viennent me voir avec des symptômes aussi variés que j'ai mal au ventre, j'ai des lancers dans les jambes, je me gratte la tête. Avec ça, si je n'avais pas à la fois les examens complémentaires qu'ils ont amené qui sont les prises de sang de toute leur vie et l'examen clinique, je ne pourrais pas conclure ou alors je dirais toujours la même chose. Et ça, c'est fondamental puisque ce post-cas s'adresse aussi et surtout à des confrères. C'est là notre chance, c'est de pouvoir examiner les gens et surtout de bénéficier de tout ce qu'ils vont apporter sans le moindre détail. Le pneumothorax de ce malade de ce matin, ça a été pour moi la lumière puisque j'avais le premier élément du syndrome d'Ehlers-Danlos. qui a été à l'origine de sa maladie de l'intestin, maladie de Crohn. Incroyable ! Si je n'avais pas cette histoire dans l'anamnèse de pneumothorax, peut-être que je serais passé à côté de l'examen des articulations. Vous voyez ?
- Speaker #1
Et dans votre livre « Avez-vous un bon médecin ? » , il y a un paragraphe dans lequel vous précisez que vous pouvez poser en consultation entre 50 et 80 questions de tête.
- Speaker #2
Oui. Alors ça, c'est très important. parce que Très souvent, et en fac de médecine, je sais comme ça se passe, on vous fait poser des questions, mais inutiles. Quelqu'un qui se gratte, alors le prof de dermatologue va vous dire, demandez si c'est le jour, la nuit, si ça dure longtemps, pas longtemps. Mais qu'est-ce qu'on s'en fiche ? Ce qui compte, c'est que ça gratte. Et tous les malades ont des histoires différentes. L'un, ça va être la nuit, l'autre, le jour. Ça ne permet pas de différencier ni les causes ni l'importance. Donc, les questions, elles sont toutes les mêmes, quel que soit le motif de consultation. On vient pour un mal de tête, on vient pour des aftes, on vient pour des douleurs abdominales, de la constipation, ça va être la même chose. Je fais quoi ? Je fais un scanner de la tête aux pieds. C'est-à-dire que je pars du bout des cheveux et je descends jusqu'à l'extrémité des pieds. Et donc, je pose des questions et c'est facile d'en avoir 50. Est-ce que vous perdez vos cheveux ? Est-ce que vous avez mal à la tête ? Dès qu'il y a une question oui, une réponse oui, je vais plus loin, je creuse. Je continue, arrivé au sinus, avez-vous eu des problèmes avec les sinus ? Et puis d'un seul coup, je vais penser au sulfite. Est-ce que quand vous mangez des crevettes, vous avez le nez qui coule ? Est-ce que quand vous buvez du vin blanc, vous avez mal à la tête ? Puis ensuite, on descend, c'est un jeune homme de 20 ans, la thyroïde, bien sûr, il a très peu de chance, mais est-ce que votre maman avait des problèmes de thyroïde ? Puis on descend. restons à la gorge, mais quand vous étiez bébé, vous avez fait des otites, bronchites, bronchiolites, rhinopharyngites. Ah non, docteur, j'ai fait rien de tout ça. Ah si, j'ai fait des angines. Ah ben voilà, j'avais oublié de le prononcer. Et lui, il disait non, non, non, j'ai rien fait. Heureusement, il a pensé aux angines. Ça, ça m'ouvre tout un champ sur ce qu'a démontré le docteur Rancet de Toulouse. Ce jeune homme est intolérant aux protéines de lait de vache. Et on continue comme ça, le ventre, etc. On passera bien sûr en revue le système nerveux périphérique, les élancements, les dysesthésies, les picotements, la force musculaire, les muscles, les douleurs, et là, le système urinaire également, et là, on passe tout en revue. Et vous avez sur votre feuille, rempli plein d'endroits avec des éléments, pruritici, douleur du genou gauche, angine, etc. Et après, vous réunissez les éléments et vous avez un diagnostic. On ne le connaît pas d'avance, je ne sais pas ce qu'on va trouver, mais déjà avec l'anamnèse, j'ai les réponses. j'ai déjà un pré-diagnostic et l'examen clinique va finir le reste.
- Speaker #1
Il paraît qu'une bonne anamnèse, c'est apparemment entre 80 et 85% des diagnostics qui sont déjà posés.
- Speaker #2
Oui, vous avez raison. D'ailleurs, vous avez peut-être eu connaissance de cet article qui avait été publié dans Medicine, une grande revue dans les années 65. J'étais encore jeune à l'époque, je devais avoir 6 ans, mais il avait été montré que l'interrogatoire permettait de poser le diagnostic dans 70% des cas. C'est ça. Et même l'examen clinique, sans dire un mot, 60% des cas. Donc, la personne, vous l'allongez, vous avez votre stéto, vos mains, votre marteau à réflexe, vous faites le diagnostic dans 60% des cas. Alors, quand vous réunissez tout, vous faites le diagnostic avant même d'avoir la biologie. C'est ça qui est intéressant. C'est que vous savez ce que vous allez trouver. Par contre, si vous allez à la pêche, ça n'ira pas.
- Speaker #1
Et est-ce que vous avez une trame d'interrogatoire qui est commune ? Et après, selon les réponses de votre patient, vous allez fouiller un petit peu plus tel ou tel organe, etc. Ou est-ce qu'à chaque fois, vous repartez d'une page blanche ?
- Speaker #2
Je pars d'une page blanche et je fais mon interrogatoire des pieds à la tête, mais je vais creuser. Par exemple, cette personne qui vient pour le mal de ventre, je vais y rester un peu plus. Y a-t-il de la diarrhée, de la constipation ? Comment sont les selles ? Est-ce qu'il y a des glaires ? Est-ce que vous avez des remontées brûlures derrière le sternum, par exemple ? qui peuvent être des signes soit d'une gastrite, soit d'une maladie de Crohn également. C'est comme ça que j'ai appris que les corticoïdes, chez ce malade qui a déjà eu de l'homéprasole, c'est les corticoïdes qui vont lui faire enlever ses rots et ses brûlures rétrosophagènes, parce que c'était des manifestations de Missy, de Mickey, vous voyez. Donc voilà, toutes ces choses-là. Et donc, on va creuser un petit peu plus. S'il a mal aux jambes, on va interroger un petit peu sur ses sensations neurologiques quand vous marchez. Est-ce que vous avez sensation de marcher sur du carton ? cailloux, des choses comme ça. Et puis à la fin, ça Mathieu, c'est essentiel, c'est revenez à la table d'examen, de consultation autour du bureau. Est-ce que vous avez un sentiment de dévalorisation ? Est-ce que vous avez une baisse de l'estime de vous ? Est-ce que vous avez des sentiments de culpabilité ? Ces trois premières questions du questionnaire de Hamilton est là. Vous dévoilez la dépression qui forcément est là une fois sur deux.
- Speaker #1
C'est ça, un diagnostic qui est... tellement sous-estimé parce qu'on sait qu'une dépression, ça accentue non seulement les symptômes physiques et puis évidemment, c'est un diagnostic qui est responsable de multiples syndromes psychiques, psychiatriques, qui est très sous-diagnostiqué et on sait qu'un traitement d'épreuve bien conduit dans bon nombre de cas maintenant, ça permet d'améliorer beaucoup de choses.
- Speaker #2
Exactement et bravo, vous dites exactement ce que je dis. Traitement d'épreuve, un jour on me dit mais pourquoi tu n'as marqué qu'une boîte et pas pour six mois d'emblée ? Parce qu'on va déjà voir si le malade supporte ce médicament, qu'il ne va pas faire de réaction allergique ou de diarrhée ou je ne sais quoi. Et après, on le renouvelle, bien entendu, pour la durée. Antidépresseur, par exemple, ça sera six mois en général. Mais au bout de six mois, on arrête parce que c'est réparé. c'est considéré comme réparé. Les connexions neuronales sont... Donc, on ne va pas plus loin. Donc, il faut être rigoureux, on démarre le traitement, mais il faut savoir l'arrêter également. C'est ça.
- Speaker #1
Étant donné les molécules, il faut quand même se donner, je crois, deux, trois semaines avant la première prise pour se donner un premier effet quand même.
- Speaker #2
Exactement, tout à fait. Il faut attendre quand même. Il ne faut pas vouloir un effet tout de suite, il faut se donner trois semaines. Vous avez raison.
- Speaker #1
Et du coup, vous réévaluez à 6 mois et vous pouvez arrêter un traitement antidépresseur chez un patient malade chronique au bout de 6 mois ?
- Speaker #2
Alors, bien sûr, vous savez qu'il y en a beaucoup qui le gardent encore, parce que le médicament, il a des effets. Prenez par exemple la fluoxétine. Pour les maladies de Crohn, il y a un effet intestinal propre, par exemple. On ne sait pas trop comment ça marche, mais on a trouvé des récepteurs sur les fibroblastes et même sur les cellules de l'intestin. Donc, parfois, on peut continuer. Mais ce n'est pas grave. pour que le malade aille bien. et qu'il ne soit plus à faire le tour de tous les médecins pour qu'on le soulage. Même si on doit continuer six mois de plus, pour moi, ce n'est pas gênant.
- Speaker #1
Très bien. Alors, quand on discute tous les deux, Philippe, je vois que vous avez des connaissances évidemment immenses. Vous connaissez l'histologie, vous connaissez la physiologie, la physiopathologie, l'anatomie. J'ai une question très simple, un peu naïve. Comment êtes-vous devenu un aussi bon médecin ?
- Speaker #2
Alors, je dois dire, c'est toujours grâce aux autres. C'est grâce à des maîtres et des collègues aussi. J'ai des gens qui m'ont impressionné. Des collègues qui travaillaient avec moi en étant externes. Je les ai vus travailler, je les ai vus examiner avec beaucoup plus de méticulosité que moi. Et puis, j'ai eu des maîtres, un grand maître, professeur Jean-Louis Dupont, un grand interniste. Mais lui m'a tout expliqué, surtout l'analyse de la biologie. C'est incroyable ce qu'on peut tirer d'une neutropénie, d'une lymphopénie, d'une électrophorese des protéines. et maintenant tout expliquer ça et ça c'est fabuleux. Donc on apprend. Et puis, vous savez, ça ne vous étonnera pas, mais mon métier pour moi c'était de faire de la médecine générale. J'aurais voulu m'installer comme médecin généraliste, sauf que j'aimais l'enseignement, j'aimais la recherche et donc j'ai décidé de rester à l'hôpital. Donc pour moi la médecine générale à l'hôpital c'est la médecine interne. Donc j'ai fait cette spécialité de médecine interne. Puis après je me dis si je ne peux pas rester à l'hôpital, il faut que je puisse m'installer en ville. Il me faut une spécialité. qui soit vendable en ville. Donc, j'ai fait Dermato. Parce que Dermato, il y a de la petite chirurgie, il y a de l'allergologie, il y a de la médecine interne. Donc, voilà comment je suis arrivé. Mais à chaque fois, je n'ai pas voulu apprendre les moutons à Saint-Pas. Je n'ai pas voulu apprendre les protocoles chimiothérapiques de la maladie d'Hodgkin. Ça ne m'intéressait pas. Ce qui m'intéresse, c'est de savoir que je dois palper les aires ganglionnaires chaque fois qu'un malade est allongé devant moi. Voilà. Et ça, c'est beaucoup plus important. Donc cette clinique est venue à moi, puis ensuite j'ai fait des petits recueils. J'ai fait un recueil pour les laboratoires Servier à l'époque, ils nous payaient 300 francs ou 300 euros, je ne sais pas quand vous étiez interne, pour faire une petite brochure, et j'ai fait une brochure sur les diagnostics des mains rouges par exemple. Donc il y avait les mains rouges, il y avait les flébites du membre inférieur, à quoi il faut penser, etc. Et donc à force de faire ces petits travaux, vous devenez compétent, vous apprenez beaucoup. Je crois que c'est en faisant ce genre de travaux qu'on apprend. Et pour la biologie, j'ai fait la même chose pour les laboratoires Léo, c'est repère en biologie, si on pouvait le renouveler, ça serait très bien. C'est-à-dire que j'ai pris les neutropénies, quelles sont toutes les maladies qui s'accompagnent d'un taux de polynucléaire neutrophile en dessous de 1800 ? Quelles sont les maladies qui s'accompagnent, non pas d'une augmentation de l'acide urique, mais d'une baisse de l'acide urique ? Que savez-vous que... L'augmentation de l'acide urique, tout le monde sait ce que c'est. Mais quand l'acide urique est plus bas que la normale, on s'en fiche, on tourne la page, on ne s'en occupe pas. Alors qu'il y a quatre maladies qui sont importantes à connaître. Vous voyez ? Donc voilà, j'ai fait ça. Et donc, petit à petit, c'est resté dans ma tête.
- Speaker #1
Quelles sont les maladies à l'acide urique basse ?
- Speaker #2
Alors l'acide urique bas, il y a par exemple les cancers. Donc ça, c'est très important. Je ne sais même plus par cœur. Je me fais piéger moi-même, vous voyez. mais je vais en refaire plus. retourner à mon petit truc. Mais par contre, je sais qu'il y a des cancers.
- Speaker #1
Donc,
- Speaker #2
personne ne va à mon petit fascicule, ça va revenir et ça va me rester encore 5 ans.
- Speaker #0
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