- Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Le podcast qui vous transmet les recommandations de bonne pratique et les résultats des grandes études qui vont changer vos habitudes. Super Docteur, c'est la découverte de méthodes de soins innovantes et des interviews de soignants inspirants qui boosteront votre motivation. Un contenu court et pratique, chaque semaine, pour tous les médecins.
- Speaker #1
Bonjour à tous et bienvenue sur Super Docteur. Aujourd'hui, nous allons aborder un sujet de santé publique majeur et encore malheureusement sous-estimé, l'hypertension artérielle ou l'HTA. Cette pathologie qui touche environ 15 millions de personnes en France est l'une des principales causes de complications cardiovasculaires. Pour explorer en profondeur ce thème, j'ai l'honneur d'accueillir le docteur Julien Doublet, spécialiste de l'HTA au Centre d'Excellence en Hypertension Artérielle du CHU de Bordeaux. Aujourd'hui, il nous éclairera sur la prise en charge de nos patients hypertendus en médecine générale, au vu des dernières recommandations de la Société Européenne d'Hypertension, dont le dernier congrès s'est tenu à Berlin il y a quelques semaines. Nous discuterons également des traitements de l'HTA primaire, des cas d'hypertension artérielle persistante, et nous découvrirons avec lui les dernières innovations prometteuses dans la lutte contre cette maladie. Bonjour Julien.
- Speaker #2
Bonjour Atrouz. Bonjour Maître.
- Speaker #1
Merci beaucoup Julien d'avoir accepté mon invitation. Je vais te poser directement ma première question. Est-ce que tu peux nous dire... Quelle est la place de la mesure de la tension artérielle en consultation médicale en 2024 ?
- Speaker #2
Elle est toujours essentielle, cette mesure de la pression de consultation. Elle est essentielle pour le dépistage de l'hypertension artérielle. La première rencontre avec cette maladie se fait par la présence de consultation. L'autre intérêt n'est pas des moindres de la mesure de la pression de consultation, mais cette fois pour le diagnostic de l'hypotension artrostatique, chose qu'on fait, je pense, un peu trop...
- Speaker #1
Très bien. Et du coup, comment diagnostiquer l'hypertension artérielle en médecine générale ?
- Speaker #2
Une fois le dépistage réalisé, c'est-à-dire qu'on veut la pression de consultation, on se pose la question du diagnostic de l'hypertension artérielle. Et pour cela, il y a deux outils. Le premier, le plus validé, le plus performant, reste la mesure ambulatoire de pression artérielle. Cette étui est peu disponible, pas forcément bien tolérée par l'ensemble des patients. Et donc, à défaut, on peut utiliser de l'automesure tensionnelle, la mesure faite par le patient, lui-même à son domicile, sur trois jours, afin d'aboutir au diagnostic ou non de l'hypertension.
- Speaker #1
Tu peux nous rappeler les principes de prescription de l'automesure tensionnelle au domicile, ce qui est majoritairement pratiqué en médecine générale, j'imagine ?
- Speaker #2
L'automesure, c'est indispensable, c'est très pratique. pour la médecine en médecine générale, mais aussi en cardiologie. C'est vraiment un outil indispensable pour le suivi des patients épaires. L'autre mesure, ça se fait sur trois jours, ça c'est les recommandations françaises. Sur trois jours, je vais vous proposer de faire trois mesures tous les matins et trois mesures tous les soirs. Ces mesures doivent être faites en position assise, depuis au moins 15 minutes de repos, en dehors de tout stress physique, psychologique. L'objectif est vraiment de réaliser des mesures standardisées. Une fois qu'on a fait ces 18 mesures, on va pouvoir calculer une moyenne. Et c'est cette moyenne qui va être l'élément le plus intéressant, à la fois pour le diagnostic et pour le suivi au suivi.
- Speaker #1
Tu peux nous rappeler brièvement les limites ?
- Speaker #2
L'objectif, c'est un profil tensionnel moyen équilibré, c'est-à-dire une moyenne inférieure à 135 slash 85 mm².
- Speaker #1
Très bien, donc au-dessus de 135,85, on considère qu'on est en hypertension artérielle. Ok, une fois qu'on a pratiqué toujours cette mesure en consultation médicale, donc tu viens de me rappeler qu'il fallait continuer à le faire, qu'on l'avait diagnostiquée par une auto-mesure tensionnelle sur trois jours ou idéalement une mesure ambulatoire de la pression artérielle en établissement de soins, on est sûr de notre diagnostic, quel bilan biologique faut-il prescrire et qu'est-ce qu'on doit en attendant ?
- Speaker #2
Alors ce premier bilan est indispensable. Ce bilan paraclinique va être initialement biologique, avec notamment la réalisation d'un dosage de l'NFS, et puis la recherche d'une maladie rénal chronique, notamment par le dosage de la créatinine, un dosage aussi d'un ionogramme sanguin, et un bilan urinaire, la recherche de protéines uvées et d'hématurés. Ces derniers éléments, l'ionogramme, la créatinine, et le bilan urinaire sont des éléments qui nous permettent de rechercher notamment des causes secondaires des pertourses partenaires et aussi d'évaluer le risque cardiovasculaire du patient. En plus de ces éléments, ce qui est indispensable, c'est de réaliser un bilan lipidique et une recherche de diabète, car chez notre patient hyperpondu, il va falloir qu'on évalue, qu'on stratifie les risques cardiovasculaires et quelques fois, on va le traiter en diabète ou traiter en dyspédie. En plus de ce bilan biologique, l'idéal est de réaliser un électrocardiogramme qui va nous permettre d'évaluer la présence ou non d'un retentissement de l'hypertension artère sur le cœur.
- Speaker #1
Très bien. L'intérêt de l'ANF, c'est pour dépister une anémie ?
- Speaker #2
C'est dans les recommandations ESC, HAS. L'objectif, c'est de boire, pas forcément l'anémie, mais plutôt la polyclopie. C'est un peu un bilan de principe. Dans ce bilan OMS, moi, je rajoute au point entier la TSH, même si fréquemment, il y a quand même plutôt des symptômes en fait, d'unicore ou d'unica.
- Speaker #1
Ok. Très bien. Donc, le but de ce bilan biologique, c'est principalement pour dépister des causes secondaires d'hypertension, qui sont assez minoritaires, je crois. On fait une NF, une exploration des anomalies lipidiques, une glycémie à jeun, et puis, si possible, un électrocardiogramme. Oui.
- Speaker #2
Donc, c'est vraiment l'évaluation du risque cardiovasculaire et la recherche d'arguments en faveur d'une htac secondaire. Et je ferai une petite précision, ce n'est pas si rare que ça arrive, les htacs secondaires. On aura l'occasion d'en discuter, je pense, juste après. C'est 10% des hypertendus chez le médecin généraliste. Un patient avec un hypertendu sur 10 chez le médecin généraliste a une HTA secondaire. Évidemment, en centre expert, en emploi. Mais c'est aussi le quotidien du médecin généraliste.
- Speaker #1
Du coup, est-ce que tu peux m'expliquer, une fois qu'on a fait ce bilan biologique, qu'on a diagnostiqué dans 90% des cas une HTA primaire, comment traiter nos patients ?
- Speaker #2
La première étape va être de proposer des règles de l'hygiène tététique. On va aborder cette thématique juste après, mais elle est essentielle. C'est comme un traitement, c'est la pierre angulaire du traitement pour l'hypertension artère. Rapidement, dans la majorité des cas, on va mettre en place un traitement anti-hypertension. Et les recommandations européennes sont assez claires. Les recommandations européennes préconisent de mettre dans la plupart des cas une bithérapie d'emblée. Cette bithérapie doit être constituée de deux molécules parmi les trois les plus importantes, les inhibiteurs calciques, les bloqueurs du système réunis dans le temps signal d'ostérone, que ce soit les IEC ou les RA2, ou les bioéthiques qui acident.
- Speaker #1
Et alors, lesquelles choisir ?
- Speaker #2
C'est une bonne question. Déjà, si on se restreint à ces trois classes pharmacologiques, c'est déjà une bonne chose, en première intention bien évidemment. Dans la plupart des cas, je préconise un inhibiteur calcique et un bloqueur du système réningo-transit. Ce sont des médicaments qui sont nombreux, donc on peut en plus en cas d'intolérance modifier les molécules et puis il y a de nombreuses associations entre ces molécules et donc on va pouvoir associer ces médicaments pour réduire la charge en nombre de comprimés de l'ordonnance de nos patients. Et dans certains cas, je mettrais un diurétique en première attention. notamment chez les patients à peau noire, qui ont plus fréquemment des hypertension avec des rénines basses. Ils ont un profil hormonal plus fréquemment associé à une rénine basse. Et dans ce cas-là, les bloqueurs du système rénine-enjeu-tensionnal-dostéroïde sont moins efficaces. Chez ces patients, on peut tout à fait mettre en première intention un inhibiteur calcique associé avec un viretite CAC.
- Speaker #1
Ok, intéressant. Donc, on commence à faible dose une bithérapie. qu'on va, selon le résultat, augmenter progressivement,
- Speaker #2
c'est ça ? Oui. Faisons les choses simples. Moi, je vous propose de commencer d'emblée dans la poule. La majorité des patients avec une bithérapie à demi-dose.
- Speaker #1
À demi-dose. Demi-dose pour chaque molécule, donc, OK.
- Speaker #2
Vous commencez à demi-dose et puis vous renvoyez votre patient trois semaines après avec des automesures. Si le profil tensionnel est équilibré, le job est fait. Si le profil tensionnel n'est pas équilibré, on peut passer à pleine dose. Et rebelote trois semaines après. Si le profil tensionnel n'est pas équilibré, on peut cette fois passer à une trithérapie. Aujourd'hui, pas la trithérapie en celles comprimées rempoussées. J'espère que ça va aller.
- Speaker #1
Très bien. Tout ça, ça m'amène donc à te poser ma prochaine question. C'est celle des hypertensions artérielles persistantes, qui sont définies a priori par une hypertension artérielle qui persiste malgré la prise de trois traitements. Que faire dans ce cas ? Est-ce qu'il y a des approches spécifiques pour ces cas complexes ? notamment dans des centres de référence comme le tien à Bordeaux ?
- Speaker #2
Tu me poses la question de la gestion de l'hypertension artérielle résistante. Alors, qu'est-ce que l'hypertension résistante ? C'est une hypertension qui résiste à trois traitements. Ces trois traitements, à mon sens, ça contient au moins un diurétique thésique, mais à mon sens, c'est un éditeur classique, un bloqueur du système rénine en potentiel, un diurétique thésique. Une fois qu'on a mis ces traitements à la dose maximale tolérée, se pose la question du potentiel à résistance. La première étape, c'est de réaliser cette fois une MAPA, une mesure ambulatoire de pression artère. Il faut utiliser le meilleur outil pour s'assurer de la vraie résistance de l'hypertensoire. Le deuxième état va être de questionner le patient sur l'observance. Est-ce que la prise des médicaments est difficile ? Est-ce qu'il y a des oublis ? La fréquence. Il ne faut pas oublier qu'il y a plus d'un patient sur deux qui ne prend pas ou ne prend pas bien ses médicaments. Donc cette pointe d'observance, elle est quotidienne et fréquente chez le patient. Une fois qu'on a fait ces deux états et qu'on a confirmé le caractère résistant de l'hypertension artérielle, il va falloir se poser la question est-ce que mon patient a potentiellement une hypertension secondaire ? Dans le contexte de l'HTA résistante, les hypertensions secondaires sont très fréquentes, 25% des cas. Pour cela, il y a plusieurs stratégies. La première, la plus sainte, est de confier le patient à un de vos collègues, que ce soit un cardiologue, néphrologue, endocrinologue, qui a un peu plus d'expérience sur l'hypertension artérielle, afin qu'il réalise un bilan. à la recherche d'une cause secondaire. Ce bilan, en tout cas cette expertise, elle peut être réalisée en médecine générale. Il n'y a pas de difficulté à mon sens, il faut juste avoir un petit peu d'expérience et maîtriser la situation. Chez un patient plutôt jeune qui résiste, je vous invite fortement à réaliser un bilan complet. Un bilan complet en condition... démaquillé, c'est-à-dire qu'il va revenir avec des traitements simples, de façon très schématique, des inhibiteurs calciques, en monothérapie. Sous ce traitement, vous allez pouvoir faire un bilan hormonal complet, vous pourrez en discuter après si tu veux, un scanner, idéalement des artères rénales et des glandes surrénales, et avec ces éléments, on va pouvoir savoir si notre patient a une HTA secondaire ou non. Chez le patient plus âgé, au-delà de 65-70 ans, une approche plus simple, plus pragmatique se discute, et c'est de mettre un quatrième traitement. Quatrième traitement, c'est la spironolactone. La spironolactone, qui est un antagoniste au récepteur aux minéraux avec corticoïdes, a montré que c'était la classe la plus efficace en quatrième attention. En mettant cette spironolactone, vous allez traiter, en tout cas vous allez bloquer l'action d'aldostérone, vous allez traiter les patients qui ont. potentiellement un hyperaldostéronisme primaire qui est la cause la plus fréquente d'HTAS. Vos patients vont donc avoir une quadrithérapie et dans la majeure partie des cas, dans 99% des cas, l'HTAS ne résistera.
- Speaker #0
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- Speaker #1
Enfin,
- Speaker #0
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