- Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Le podcast qui vous transmet les recommandations de bonne pratique et les résultats des grandes études qui vont changer vos habitudes. Super Docteur, c'est la découverte de méthodes de soins innovantes et des interviews de soignants inspirants qui boosteront votre motivation. Un contenu court et pratique, chaque semaine, pour tous les médecins. Bonjour à tous et bienvenue dans Super Docteur, le podcast des médecins généralistes. Aujourd'hui... on s'attaque à deux pathologies silencieuses et omniprésentes dans nos consultations, la stéatose hépatique et la nage. Pour en parler, j'ai l'immense plaisir d'accueillir le docteur Pauline Guillouche, hépatogastro-entérologue. Elle est diplômée en nage, active dans des groupes de travail spécialisés sur les maladies du foie et également présente sur les réseaux sociaux pour aborder ces pathologies avec une grande pédagogie. Dans cet épisode, nous allons clarifier avec elle ce que sont réellement la stéatose et la nage, comprendre comment les différencier efficacement, et surtout découvrir comment structurer notre rôle dans la filière de soins hépatiques. Salut Pauline !
- Speaker #1
Salut Mathieu !
- Speaker #0
Je te remercie beaucoup d'avoir accepté mon invitation, je suis vraiment très heureux. Je vais te poser directement, comme d'habitude, ma première question. Est-ce que tu peux, s'il te plaît, m'expliquer ce que sont la stéatose hépatique, la NASH ? Est-ce qu'il y a des différences entre ces deux entités ? Quelles sont-elles ? Et surtout, pourquoi elles nous concernent, nous, les médecins généralistes ?
- Speaker #1
Très simplement, la stéatose hépatique, c'est le fait d'avoir de la graisse dans le foie, mais ça ne préjuge pas d'une maladie. Tandis que la nâche, alors aujourd'hui on dit la mâche, c'est pour la même chose, c'est simplement que la nomenclature a un peu changé, et donc il est possible que j'utilise le mot mâche. La mâche, c'est la maladie, c'est-à-dire que c'est l'apparition d'une inflammation au niveau du foie en raison de la présence de graisse, et c'est ça qui peut occasionner la cascade que l'on connaît, c'est-à-dire inflammation. fibrose et à l'extrême, cirrhose.
- Speaker #0
Donc la stéatose en elle-même, ce n'est pas une maladie ?
- Speaker #1
On va dire que la stéatose, ça peut être un signe d'alerte. Si tu as un patient qui fait une échographie pour toute autre chose et qui te pose la question de la stéatose qu'on a trouvée au niveau de son foie, il faut déjà pouvoir lui dire quelles sont les règles hygiénothétiques à adopter. Mais effectivement, on ne va pas recevoir des patients en consultation spécialisée pour une simple stéatose.
- Speaker #0
Très bien. Donc pour les différencier, ces deux entités, tu me dis que c'est plutôt l'inflammation entre la stéatose et la mâche, c'est ça ? C'est-à-dire la cytolyse hépatique et éventuellement un syndrome inflammatoire ?
- Speaker #1
Oui. En fait, si on s'intéresse au truc vraiment qu'on retrouvait dans les livres, si tu veux, pour faire la différence, mes pairs en hépatologie diraient qu'il faudrait faire une biopsie du foie. On ne va pas faire une biopsie du foie à tous les patients chez qui on suspecte une mâche. Mais effectivement, ce qu'on peut déjà se dire, c'est qu'entre la stéatocin, qui est vraiment la description échographique de la présence de graisse, et bien la mâche, c'est quand on commence à voir l'apparition finalement, probablement d'anomalies hépatiques sur la prise de sang.
- Speaker #0
Très bien. Donc, on va venir justement à la biologie. Tu m'as dit que c'est davantage la cytolise hépatique qui va nous faire le distinguo entre les deux. Est-ce qu'il y a des facteurs de risque et des signes d'appel clinique qui doivent nous faire suspecter une stéatose ou une mâche en consultation ?
- Speaker #1
Oui, tu connais tous les facteurs de risque cardiovasculaire. Je sais que vous les cherchez et que vous les surveillez. Donc effectivement, chez un patient en surpoids ou en situation d'obésité, si tu as un patient qui a un diabète, mais aussi finalement tous ceux qui ont une hypertension artérielle ou bien une dyslipidémie, et puis ceux qui ont un syndrome métabolique, il va falloir effectivement leur faire un bilan hépatique pendant leur surveillance. Et si tu as effectivement l'apparition d'une cytolise ou même éventuellement d'une cholestase, avec en tout cas des gammagétés un peu augmentés, généralement ils ont un peu les deux, eh bien on va suspecter le diagnostic dommage.
- Speaker #0
Très bien. Est-ce que tu peux, s'il te plaît Pauline, me parler du rôle du médecin généraliste dans ce dépistage de ces maladies hépatiques silencieuses ? Je crois que tu es particulièrement attachée et que tu souhaites m'en dire un petit mot.
- Speaker #1
En fait, votre rôle en tant que médecin généraliste, il est primordial. Vraiment. Il faut vraiment insister là-dessus parce que vous êtes en première ligne, ce sont les patients que vous allez nous adresser. Et le rôle est hyper important parce qu'aujourd'hui, en consultation spécialisée d'hépatologie, nous, on va suivre les patients qui vont se compliquer. C'est-à-dire que tous les patients aujourd'hui qui n'ont pas de fibroses hépatiques, ils vont rester dans le domaine de la médecine générale. Donc, tu vois bien que vous êtes à la fois... au dépissage, mais également à la prise en charge et à la surveillance des patients qui ne sont pas les plus graves. On va gérer les patients les plus graves, mais tous les autres, c'est à vous de les prendre en charge.
- Speaker #0
Très bien. Est-ce que tu peux m'expliquer s'il te plaît ce que c'est que le score FIB4 ? Pourquoi ça devient un outil clé en médecine générale ? Et puis surtout, à qui le proposer ? Comment l'interpréter ?
- Speaker #1
Le score FIB4, c'est vraiment le score que vous allez pouvoir utiliser. C'est du domaine, là encore, de la prise de sang en routine. Alors je ne sais pas toi si dans ta région ou dans ton département, les laboratoires d'analyse médicale ont commencé à le calculer automatiquement. C'est très bien. Parfois, c'est un peu moins bien parce qu'on se retrouve avec un score FIB4, on n'a rien demandé, on n'a pas fait la prise de sang pour ça et il est anormal. Et effectivement, moi, j'ai beaucoup de questions des confrères généralistes sur ce qu'on fait de ce score FIB4. Donc, le score FIB4, ça a été imaginé pour faire, si tu veux, le dépistage des maladies du foie, en tout cas de la fibrose hépatique en population générale. Donc, des patients qui n'ont pas de maladies du foie connues, mais c'est comment est-ce qu'on peut... arriver à repérer ces malades qui auraient une fibrose hépatique éventuellement avancée. Donc, on s'est dit, il y a eu un score qui a été calculé, qu'on peut calculer si le laboratoire d'analyse médicale ne l'a pas fait, à base de l'âge, des plaquettes et des transaminases, ASAT et ALAT. Et en fait, si tu tapes dans Google « score FIB4 calculateur » , tu vas trouver plein de calculateurs. Et si tu as ces quatre données, tu vas pouvoir calculer le score FIT4 de ton patient. Le score FIT4, il est normal quand il est inférieur à 1,3. Et ça veut dire vraisemblablement, de façon assez sûre, que ton patient n'a pas de fibrose hépatique. Ça, c'est une quasi-certitude. Le problème, c'est qu'il y a des faux positifs. Tu vois bien que dans ton score, tu as l'âge. Donc déjà, ce n'est pas adapté pour les âges moins de 18 ans et on dit globalement plus de 70 ans, les âges extrêmes. Ensuite, tu vois que tu as les plaquettes. Et les patients qui, par exemple, thrombopénie qui n'a rien à voir, on ne va pas pouvoir utiliser le score FIB4 parce qu'il va être augmenté, il va être faussement augmenté. Et puis c'est pareil pour les transaminases. On a des patients, par exemple, qui vont faire, je ne sais pas moi, au cours d'une grosse grippe, ils vont monter un peu leur transaminase parce qu'il y a une... Une infection virale, eh bien là, il ne faudra pas tenir compte du score FIB4 qui pourra être faussement augmenté. De la même manière, si tu as un sportif, tu sais qu'il fait beaucoup de muscu, il a ses azates qui montent, et là encore, il ne faut pas les interpréter. Il ne faudra pas interpréter le score FIB4 qui sera faussement augmenté.
- Speaker #0
Si je comprends bien, c'est vraiment un score de dépistage, c'est-à-dire qu'on peut le prescrire, par exemple, à n'importe quel patient qui présente un ou deux facteurs de risque cardiovasculaire ?
- Speaker #1
C'est exactement son utilisation. Si tu as un patient diabétique, il faut absolument doser le FIB4. Tu vas être rassuré. Si par exemple, il a une transaminase un peu augmentée, donc tu te dis, ok, il a probablement une mâche, celui-ci, mais son score FIB4 est à 0,8. Eh bien, ce patient-là, il va rester dans ta patientèle. En tout cas, il ne va pas m'être adressé, parce que c'est un patient qui vraisemblablement a un diabète, une mâche. mais qui n'a pas de fibrose hépatique. Le pronostic de la maladie hépatique, elle est liée à la fibrose. Et ce sont les patients qui ont une fibrose que nous allons suivre, parce que ceux-là, ils sont à risque d'évoluer vers la cirrhose et le cancer du foie.
- Speaker #0
Très bien. Donc, tant que le score FIB4 est négatif et qu'il n'y a pas de suspicion de mâche, on continue à suivre ces patients en médecine générale. Est-ce que tu peux m'expliquer, s'il te plaît, les piliers du traitement pour ces deux entités ? d'un côté la stéatose et de l'autre de mâche. Où est-ce qu'on en est dans l'état actuel de la science ?
- Speaker #1
Comme je te l'ai dit, dès qu'il y a une stéatose, finalement, ça doit être un signe d'alerte. Et on va éduquer le patient à une alimentation méditerranéenne. On va reprendre avec le patient ses habitudes alimentaires, évidemment, ce qu'il mange. Et on va partir sur vraiment l'alimentation méditerranéenne. Je rappelle rapidement, mais on peut se renseigner bien évidemment, c'est finalement une alimentation à base de... Beaucoup de fibres, donc des fruits et des légumes, des légumineuses, des céréales complètes, très peu de viande rouge, pas plus de deux fois par semaine, plutôt de la viande blanche, du poulet ou de la dinde, des poissons gras deux fois par semaine. Et puis on va... limiter très très fortement tout ce qui est sucrerie, alcool par exemple, évidemment tout ce qui est très gras, et privilégier une alimentation à base d'huile végétale. Donc ça c'est l'alimentation méditerranéenne. Il n'y a pas, tu sais aujourd'hui en 2025, on n'est plus sur l'idée de faire des régimes, des régimes drastiques, on est vraiment sur le rééquilibrage alimentaire, et donc on parle de ce pilier-là. L'autre pilier bien évidemment c'est l'activité physique, voire même l'activité sportive. Si on a des patients jeunes, l'activité physique qui est de faire une activité un peu plus que d'être assis sur sa chaise, comme par exemple l'activité physique, le fait de faire le ménage, le jardinage, d'aller marcher, d'aller par exemple à la boulangerie à pied. Quand on a un patient jeune, très clairement, il faut vraiment l'emmener vers l'activité plutôt sportive. Donc ça, c'est les deux piliers qui sont valables pour la statuose, mais aussi la mâche. Aujourd'hui, encore à l'heure où on enregistre le podcast, je n'ai pas de médicaments pour la mâche. Ça va arriver. On n'a pas encore de date, mais par exemple, aux États-Unis, il y a une molécule spécifique pour la mâche, pour les patients qui ont une fibrose qui peut être utilisée. Mais aujourd'hui, nous, en France, on ne les a pas encore. Ça va arriver. Tu sais, c'est une question de développement du médicament. C'est très long. Ça va arriver. On a quand même, chez les patients diabétiques ou non, les analogues de GLPA. Et en fait, les analogues de GLP1, là c'est pareil, on attend les vraies grosses études à paraître qui montrent quand même leur efficacité dans la mâche, spécifiquement via la perte de poids. Et le dernier qui est sorti, qui n'est pas remboursé, les résultats sont quand même très prometteurs.
- Speaker #0
Très bien. Est-ce que cette prescription d'analogue des GLP1, elle est plutôt réservée aux spécialistes ?
- Speaker #1
Oui, elle est réservée aux nutritionnistes endocrinologues. Ni toi, ni moi. Aujourd'hui, en tout cas, pour celui qui n'est pas remboursé, on ne peut pas le prescrire. Le petit dernier, je ne sais pas si on a le droit de donner les noms, mais voilà. Le Végovi, en tout cas, moi, je ne peux pas le prescrire. Et c'est vraiment celui qui a probablement pas mal d'efficacité et qui va arriver dans la mâche. Et aujourd'hui, effectivement, on ne peut pas faire la primo-prescription, on peut faire les renouvellements. Donc, c'est bloquant parce qu'évidemment, il y a quand même peu d'endocrinologues nutritionnistes en France.
- Speaker #0
Bravo, vous êtes bien arrivé à la fin de cette partie. La suite vous attend dans le prochain épisode. Pour ne rien manquer de Superdocteur, pensez à vous abonner dès maintenant à ce podcast. Et si vous aimez mon travail, le meilleur moyen de me soutenir, c'est d'en parler autour de vous, à vos consoeurs ou vos confrères. Enfin, un petit geste qui fait une grande différence. Laissez-moi une belle note de 5 étoiles sur votre application de podcast préférée. Ça m'encourage énormément et ça aide d'autres médecins à découvrir Superdocteur et partager ensemble des idées pour améliorer nos soins et enrichir nos pratiques. A très vite sur le podcast.
